올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

얼마전 위턱 어금니가 빠졌을때,

임플란트 치료를 위해서 상악동거상술이 필요할수 있다는 글을 올린적 있는데요.

관련된 이전글 :[위턱 치아 임플란트를 위한 상악동 거상술 - 측면 접근법]

상악동거상술은 저번에 말씀드린 '측면 접근법'만 있는 것이 아닙니다. 

오늘 말씀드릴 수술법은 치조정접근법 (socket lifting)을 통한 상악동거상술입니다.

측면접근법에 비해 수술이 간단한 장점 있습니다만,

환자의 상태에 따라서...

측면접근법을 하는 것이 더 유리할 수도 있고, 치조정 접근법을 시행하는 것이 유리할 수도 있습니다.

[상악동 거상술 과정-치조정 접근법(Socket lifting technique)]

[그림1.] 어금니가 빠진 부위의 모식도. 치아가 빠진 부위의 치조골 주변에 공기주머니인 '상악동'이 존재한다. [그림2.] 치조정을 통해 치조골에 구멍을 뚫고 기구를 이용해 상악동 점막을 들어올린다.

[그림3.] 들어올려진 상악동 점막. [그림4.] 치조정 접근법으로 생긴 소켓(socket)

[그림5.] 들어올린 상악동 점막 하방에 뼈를 만들기 위한 이식재를 넣은 모습. [그림6.] 이식재로 확보된 공간에 임플란트를 식립한 모습으로, 상태에 따라 거상술과 동식에 식립할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다.

[ 상악동 거상술을 받으신 후 주의사항 ]

1. 수술 후 약간의 통증과 출혈 그리고 두통이 있을 수 있습니다.

2. 수술한 날에는 차가운 음식을 드시는게 좋습니다.

3. 처방받으신 약을 시간에 맞춰 반드시 복용하셔야 합니다.

3. 수술 후 2일까지 얼음 찜질을 해주세요.

5. 침을 뱉거나 빨대를 사용하거나 심한 양치질은 삼가해 주셔야 합니다.

6. 최소 3주간은 절대 코를 세게 풀지 않도록 해야 합니다.

7. 수술 후 2주 동안은 심한 운동이나 음주, 흡연을 삼가셔야합니다.

[그림7.] 이식한 부위에 단단한 뼈가 만들어지고 임플란트가 치조골과 골결합을 이루게되면 지대주를 연결한다. [그림8.] 지대주에 최종보철물을 장착한다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

올소치과 (구,엠에스치과)

서울시 강남구 강남대로 560, 3층 (논현역 7번 출구)

02-542-3575

010-3228-3575

치아가 상실된 부위에 임플란트를 식립하기 위해서는 충분한 양의 치조골이 필요합니다.

하지만, 위턱 어금니 부위에는 치조골 주변에 코와 연결된 '상악동'이라는 공기주머니가 있어서,

임플란트 식립에 필요한 공간이 부족할 경우가 있는데,

이때에는 '상악동거상술'이 필요합니다.

[상악동 거상술 과정-측면 접근법(Lateral window technique)]

[그림1.] 어금니가 빠진 부위의 모식도 치조골 주변에 공기주머니인 '상악동'이 존재한다. [그림2.] 치조골 측면에 골창(window)을 형성하여 상악동 점막을 들어올린다.

[사진] 상악동부위에 골창을 형성하고 상악동점막을 위로 들어올린 모습

[그림3.] 들어올린 상악동 점막 하방에 뼈를 만들기 위한 이식재를 넣은 모습. [그림4.] 이식재로 확보된 공간에 임플란트를 식립한 모습으로, 상태에 따라 거상술과 동식에 식립할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다.

[사진] 상악동거상술 시행 전후의 컴퓨터단층촬영사진.

[ 상악동 거상술을 받으신 후 주의사항 ]

1. 수술 후 약간의 통증과 출혈이 있을 수 있습니다.

2. 수술한 날에는 차가운 음식을 드시는게 좋습니다.

3. 처방받으신 약을 시간에 맞춰 반드시 복용하셔야 합니다.

3. 수술 후 2일까지 얼음 찜질을 해주세요.

5. 침을 뱉거나 빨대를 사용하거나 심한 양치질은 삼가해 주셔야 합니다.

6. 최소 3주간은 절대 코를 세게 풀지 않도록 해야 합니다.

7. 주무실때 베개는 평소보다 약간 높은 것으로 사용하시는게 좋습니다.

8. 수술 후 2주 동안은 심한 운동이나 음주, 흡연을 삼가셔야합니다.

9. 술후 이틀 후부터 가벼운 샤워는 괜찮습니다만, 목욕, 사우나는 2주 동안 삼가셔야합니다.

[그림5.] 이식한 부위에 단단한 뼈가 만들어지고 임플란트가 치조골과 골결합을 이루게되면 지대주를 연결한다. [그림6.] 지대주에 최종보철물을 장착한다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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하악골 상행지 시상분할 골절단술

-SSRO: Sagittal Split Ramus Osteotomy of Mandible

하악골 상행지 시상분할 골절단술(SSRO)은 양악수술을 할때 아랫턱에 시행하는 수술입니다.

[관련된 이전 글 - 2012/05/08 - [OMFStory] - 양악수술-兩顎手術, Two-jaw surgery, Bi-jaw surgery]

SSRO는 1958년, Dr. H. Obwegeser와 Dr. Dal Pont에 의해 시작된 수술법으로, 이후 50여년 동안 지속적으로 여러 구강악안면외과 의사들에 의해 그 방법이 개선되어 현재에 이르고 있는 수술법입니다. SSRO 전세계적으로 아래턱뼈의 기형을 수술로 치료하는 의사들이 가장 많이 선호하여 시행하는 방법이기도 합니다.

(그림)SSRO 모식도. A.주걱턱(전돌증)을 후퇴시키는 수술. B.무턱(후퇴증)을 전진시키는 수술. - Clin Plast Surg Vol.34(2007) 그림일부 발췌

SSRO는 하악골체와 상행지를 빗겨자르기 방식으로 골절단을 시행하는 술식으로 다른 아래턱 턱교정수술법에 비해 난이도가 있으나 골절단면의 수술 후 접촉면적이 넓어 창상치유가 양호하고 골절단 부위에 견고성 고정을 시행할 수 있으므로 수술 후 골절단부위의 안정적 회복을 위해 윗턱과 아랫턱을 묶어두는 고정 기간을 최소화 할 수 있습니다. 또한 IVRO와 달리 주걱턱(하악전돌증) 및 무턱(하악후퇴증)의 다양한 상황에 모두 적용이 가능한 수술 방법이기도 합니다.

하지만 이 수술 방법의 특성상, 내부에 신경을 포함하고 있는 아래턱 뼈의 골체부를 쪼개어 골절단을 이루는 술식이므로 수술 중 신경 손상의 위험성이 있어서 수술 후 피부 감각의 회복되는 데에 시일이 필요한 경우가 많이 발생합니다. 또한 골절단 후 계획된 위치로 턱뼈를 이동시킨 후 골편의 고정을 시행하기 전 양측 턱관절을 생리학적인 안정위로 재위치 시키는 술식이 요구되므로 아래턱뼈, 턱관절과 그 주위조직의 해부학 및 교합을 포함한 생리학적 지식에 충분하고 숙달된 구강악안면외과 의사에 의해 시행되어져야 하는 술식이기도 합니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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골다공증

 골다공증은 뼈를 이루는 조직들의 양과 질적인 변화로 뼈의 강도가 약해져서 골절이 일어날 가능성이 높은 상태를 말하는 것으로 남성보다 여성이 보통 2-4배정도 더 걸릴 위험이 크고 50살 이상의 여성 가운데 20-25%가 골다공증을 가지고 있는 것으로 추정되고 있습니다.
 이러한 골다공증을 치료하기 위해 골다공증약을 복용하고 있는 사람들은 치과치료를 주의해야한다. 골다공증하고 치과치료가 무슨 관계가 있을까요? 손목이나 척추, 고관절에 주로 생기는 골다공증이 턱뼈에도 생기는 것일까요? 

골다공증과 BRONJ

 골다공증 치료와 턱뼈와는 꽤 밀접한 관계가 있습니다. 턱뼈에 골다공증이 생기는 것은 아니고 골다공증을 치료하기 위해 복용하는 비스포스포네이트계 약물을 장기간 복용하면 턱뼈의 골수염을 일으킬 수 있기 때문입니다.

(그림) 아랫턱 뼈에 발생한 골수염(화살표)의 CT사진. 반대쪽에 비해 만성염증으로 피질골이 팽창되고 연속성이 떨어지는 소견을 보인다.

 비스포스포네이트 약제의 장기간 사용과 관련된 악골괴사(bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw, 이하 BRONJ)가 칭하는 이러한 질환은, 의사들에게 알려지기 시작한 것은 채 10년이 되지않습니다. 또한 현재까지 BRONJ의 본질 또한 정확하게 알려져 있지 않습니다. 비스포스포네이트를 복용하거나 복용한적이있고, 턱 부위에 방사선 치료를 받은 과거력이 없는 사람이 턱뼈 부위에 뼈가 노출되어 적절한 치료에도 불구하고 치유되지 않고 8주 이상 지속될 경우 BRONJ로 진단합니다.

비스포스포네이트를 장기간 복용할 경우 자연적으로 발병할 수도 있지만, 대개 구강내 수술(발치, 임플란트 수술)과 연관되어 발생할 수 있습니다.
장기간 투여할 수록 그 위험은 높고 주사제를 투여 받는 경우 경구투여자보다 위험율이 높습니다. 또 동반 질환이 있거나 스테로이드 등을 동시에 투여할 경우, 짧은 기간 투여하여도 BRONJ의 발병 위험이 증가할 수 있습니다.
비스포스포네이트를 복용하는 경우 치과치료 전에 치과의사에게 복용 사실과 기간에 대해 알려야 하며, 의사는 비스포스포네이트의 장점과 드문 합병증로 BRONJ가 발생 위험성이 있다는 것을 환자에게 설명해야 합니다. 환자는 구강 위생을 청결하게하고 치료 중 또는 치료 후에 동통이나 부종 및 노출된 뼈가 보이는 바로 치과의사에게 알려야 합니다.

비스포스포네이트 계열의 약물은 골다공증 뿐만 아니라 폐경기 이후 여성에게 생각보다 많이 처방되고 있습니다. 골 전이가 잘되는 악성종양(유방암 등) 환자에게도 처방됩니다. 류마티스 관절염이나 파젯병, 부갑상선기능항진증 환자에게 처방되기도합니다. 일반적으로 한달에 한번 혹은 일주일에 한번 복용하고 약을 먹고 30분정도 누워있지 말라는 주의사항을 들은 약의 경우 비스포스포네이트 약물일 가능성이 높으므로 주의해야 합니다.

비스포스포네이트

시중에 유통되는 비스포스포네이트 계열 약물은 다음과 같습니다.

알렌드로네이트 (alendronate) - 포사맥스, 맥스마빌, 포사맥스 플러스디
리세드로네이트 (Risedronate) - 악토넬
에티드로네이트 (Etidronate) - 디드로넬
이반드로네이트 (Ibandronate) - 본드로나트, 본비바
파미드로네이트 (Pamidronate) - 파노린, 아레디아
졸레드로네이트 (Zoledronate) - 조메타
크로드로네이트 (Clodronate) - 본포스

또한  다음과 같은 경우의 환자는 BRONJ 고위험군이므로, 치과치료를 받을 경우에는 치과의사에게 반드시 알려야 합니다.
1. 비스포스포네이트 계열의 약물을 3년 이상 경구투여한 경우
2. 비스포스포네이트를 주사제로 투여받고 있는 경우
3. 비스포스포네이트와 스테로이드제제를 동시에 복용하고 있는 경우

비스포스포네이트는 파골세포의 기능을 억제하고 주변세포의 화학적 신호를 억제하고 파골세포의 세포자멸사를 촉진하여 파골세포의 활성도를 약화시키는 작용을 합니다. 골의 형성 및 무기질화에 영향을 주지 않으면서 골의 흡수를 억제하는데  특히 뼈의 흡수가 왕성하게 일어나는 부위에 침착됩니다. 이 약물의 반감기가 매우 길어서 비스포스포네이트가 뼈에 머무는 기간은 10여년이 정도이다. 약물 투여를 중단한다고해도 10년은 약물의 성분이 인체에 남는다는 것이지요.

 앞서 말한데로 BRONJ에 관한 정확한 기전은 아직 알려져 있지 않으므로 고위험군의 환자에서 예방이 최우선적인 방법입니다.(물론 고위험군이 아닌 경우에도 발생하기 때문에, 치과의사들을 당황하게 하지요.) 우리나라에서도 지난 2009년, 4개의 학회(대한구강악안면외과학회, 대한내분비학회, 대한골대사학회, 대한골다공증학회)에서 예방과 치료지침을 마련하기도 하였는데요. 이 치료지침에서, 매달 정맥으로 비스포스포네이트를 투여 받고 있는 사람에서는 발치술이나 침습성 치과치료는 피할 것을 권유하고 있습니다. 경구로 복용한경우 복용기간 3년을 기준으로 3년 이내에 복용한 경우는 관리에 주의가 필요없으나 3년 이상 복용한 경우에는 구강내 침습적 술식을 하기 3개월 전에 중지하고 수술 후에는 뼈가 치유될때까지 중지할 것을 권유하고 있습니다.

 따라서 비스포스포네이트계열의 골다공증을 복용하고 있는 경우, 치과치료에 앞서 반드시 치과의사에게 알리고, 구강위생을 철저히 하는 것이 매우 중요하며 이를 치료하는 치과의사는 학회에서 권유한 치료지침에 따르는 것이 좋겠습니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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'사랑'이란 아름다운 단어를 이름으로 가진 치아가 있습니다.

 하지만 이 치아는 그 아름다운 이름과는 달리, 사람들에게 심지어는 치과의사들에게도 사랑받지 못하고 있습니다.

 입안에서 가장 뒤쪽에 위치하는 사랑니는 영구치열이 다 형성되고도 한참 후에 나타나는데, 그 이름은 치아가 맹출되는(입안에 나타나는) 시기가 18세 전후에 나오기 때문에 사랑니(사랑을 알만한 나이 쯤 나온다고 해서...)또는 지치(智齒, wisdom tooth, 지혜를 가질 만한 나이에 나온다고 해서..)라고 불리고 있습니다.

 갈수록 턱뼈가 작아지는 진화를 거친 현대인은 치아가 맹출되는 공간이 좁아져서 맨나중에 제일 후방에 나타나는 운명을 가진 사랑니는 제 위치에 똑바로 자리 잡지 못하고 다른 자리에 나거나 잇몸 혹은 턱뼈에 매복되는 경우가 종종 있습니다.

1. 빼지 않아도 되는 사랑니 - 정상교합을 이루어 기능하는 사랑니

 위아래 사랑니가 모두 다른 어금니처럼 똑바로 나서 정상적으로 씹는 기능을 하는 경우를 말합니다. 이러한 경우는 궂이 사랑니라고 해서 발치해야하는 것은 아니고 다른 어금니 처럼 사용하면된다. 심지어 이러한 사랑니에 충치가 생기면 치료해서 더 사용하기도 합니다. 드물지만, 참 운이 좋은 경우라할 수 있습니다.

2. 반드시 빼야하는 사랑니 - 염증을 동반하여 주변 치아 및 잇몸에 해를 가하는 사랑니

 부분적으로 맹출되어 있거나, 정상 맹출되어 있는 사랑니라도 양치질이 제대로되지 않으면 잇몸에 염증을 일으켜 통증을 유발하거나 심각한 감염을 일으키는 경우가 있습니다. 이러한 경우 항생제를 쓰며 적절한 조치를 취하면 좋아지긴 하지만, 원인이 되었던 사랑니를 발치하지 않으면 조만간 재발하게되므로 반드시 발치해야 합니다. 또 제일 안쪽에 자리 잡고 있어 양치질이 제대로되지 않아 충치가 발생하고 이 충치가 사랑니 앞의 치아(제2대구치)에 함께 이환되거나 그러할 가능성이 있는 경우에는 해당 사랑니를 발치해야 합니다. 또 앞서 말한 똑바로 난 사랑니도, 위 또는 아래 대합되는 사랑니가 없어진다면 아랫니의 경우 솟아오르거나 윗니의 경우 아래로 늘어지게되어 대합치 공간을 잠식하게 되는데 이러한 경우에는 발치하는 것이 좋습니다.

 또 본인 모르게 사랑니가 턱뼈에 매복되어 있다가 물혹을 만드는 경우가 있습니다. 이러한 경우 심각해지기 전까지 혹은 심각해져도 아무런 증상이 없으면 모르고 지낼 수 있는데, 치과에 다른 이유로 찾았다가 우연히 발견되기도 합니다. 물혹의 크기에 따라 전신마취 하에 물혹제거 수술을 받아야할 수도 있습니다.

(사진) 입안에 옆으로 누워서 난 좌측 아래 사랑니, 왼쪽 방사선 사진에서 앞쪽 어금니와 달리 누워있으며, 사랑니의 뿌리는 신경관(노란색, 하치조신경)과 매우 근접해있다.

3. 사랑니는 언제 빼는 것이 좋은가?

 사랑니는 가능하면 젊을때 빼는 것이 좋습니다. 제 경험으로는, 뽑아야할 사랑니라면, 서른 살 이전에 뽑을 것을 추천하고 싶습니다. 나이를 먹을 수록 사랑니와 턱뼈 사이의 공간이 좁아지고 턱뼈의 탄력성이 감소하기 때문이지요. 단단한 턱뼈에 꽉박혀 있는 사랑니는 그렇지 않은 경우보다 발치하기 힘들고 합병증의 발생 가능성이 더 커지기 때문입니다. 임산부의 경우, 임신기간 중 임신성치주염이 발생할 수 있기 때문에 임신을 계획하고 있는 경우 반드시 구강검진을 해서감염가능성이 높은 사랑니가 있다면 발거하는 것이 좋습니다.

4. 생명을 위협하는(?) 사랑니

 사랑니에 의해 염증이 발생하여 안면부 감염증상을 일으키는 경우, 대부분 항생제 치료와 적절한 치료로 해결이 되지만 감염이 광범위하게 퍼지게 되면 생명을 위협하는 상황(기도폐쇄, 폐혈증, 종격동염 등)이 발생할 수도 있습니다. 사랑니 염증으로 얼굴이 심하게 붓거나 입이 잘 안벌어지는 경우는 이러한 심각한 감염증의 전조증상 일수 있으므로 반드시 병원을 찾아야하며, 입원을 통한 항생제투여와 염증치료를 받아야 할 수 있습니다.

5. 사랑니에 의한 합병증

  사랑니를 발치하고 난 후에는 정상적으로 어느 정도의 붓기나 출혈, 통증을 동반할 수 있으며, 적절한 술후 처치에 따라 해결할 수 있습니다. 윗턱 사랑니의 경우 상악동과 가까워서 발치 후에 염증이 잘 낫지 않으면 상악동염(축농증)이 발생할 수도 있으며, 이런 경우 추가적 항생제 투여가 필요할 수 있습니다.

 아래 사랑니는 그 위치가 입술과 혀의 감각을 담당하는 신경(하치조신경, 설신경)과 가까이 위치하기 때문에, 사랑니 발치를 위한 마취와 발치 수술과정에서 신경이 손상되기도 합니다. 이러한 의인성 말초신경 손상은 대부분 6개월-1년 이내 신경조직의 자발적 치유과정을 거쳐 원상회복되어 감각기능을 회복됩니다. 매우 낮은 가능성이긴 하지만, 자연치유가 잘 되지 않은다면 이상감각이나 감각소실 등의 합병증을 일으킬수 있습니다. 특히 감각소실이 일어난다면 의학적으로 해결할 만한 방법은 없습니다. 조심해서 수술한다고 해도 혀의 감각을 담당하는 설신경의 경우 그 위치가 사람마다 변화무쌍하여 환자는 물론 치과의사를 당황하게 하는 경우가 심심치 않게 발생합니다. 따라서 사랑니 발치를 결정할때는 이러한 사실에 대해 숙지하고 담당치과의사와 충분히 상의하여 신중하게 결정해야 합니다.

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 양악수술,
 발음하기도 어려운 이 '양악'이란 단어가 이제는 우리에게 너무 익숙해져 버렸습니다. 양악수술이란 위턱(상악)과 아래턱(하악)을 동시에 수술하는 턱교정수술의 일종이나 지금은 턱교정수술의 ‘대명사’가 되어버렸는데요. 턱의 골격적인 부조화를 해결하기 위해, 환자 상태에 따라서는 아래턱만 수술하거나 위턱만 수술하는 ‘편악수술’의 경우도 있고 턱뼈 전방부만 절골하여 수술하는 경우도 있기 때문에 양악수술이 턱교정수술을 통칭하게 되는 것은 정확한 일은 아닙니다.

 양악수술이란 단어의 이러한 ‘친근해진’ 대중적인 이미지는 전문가 집단에까지 재미있는 현상을 일으키기도 했습니다. 턱교정수술에 관한 구강악안면외과의사들과 치과교정과의사들의 학술모임(저 또한 열심히 참여하고 있는 학회)인 ‘대한턱교정수술학회’가 최근, 그 명칭을 ‘대한양악수술학회’로 변경할 정도로 ‘턱교정수술=양악수술’이라는 공식(?)이 성립되었습니다. 학회 명칭 변경에 여러가지 이유가 있었겠지만, ‘양악수술’은 전문성 높은 학회의 명칭 마저 일반인들의 인식에 따라 변경하는 재미있는 현상의 핫키워드가 된 것은 부정할수 없는 사실입니다.

 그럼, 이런 Hot한 ‘양악수술’은 어떤 수술방법으로 이루어져 있을까요?

양악수술에서 위턱의 수술방법은 르포트씨 골절단술(Le Fort Osteotomy) 중 1형이 가장 많이 이 사용되고, 아랫턱을 수술하는 방법은 하악골상행지시상분할 골절단술 (SSRO, Sagittal Split Ramus Osteotomy), 상행지수직골절단술 (IVRO, intraoral vertical ramus osteotomy), 상행지수직시상분할골절단술 (IVSRO, intraoral verticosagittal ramus osteotomy) 등이 있으며  IVRO는 TOVRO(transoral vertical ramus osteotomy)라 칭하기도 합니다.

또한 대부분의 양악수술은 턱끝수술(이부성형술, Genioplasty)과 함께 시행됩니다.

(그림) 위턱과 아래턱이 틀어져 유발된 안모비대칭 상태(A)를 양악수술을 통해 교정한 모습(B)

상악골,하악골,턱끝의 골절단술을 동시에 시행해서 조화로운 안모를 만드는 수술이 양악수술인 것입니다.

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