올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

환자의 단층사진(CT나 MRI) 정보와 3차원 재구성 프로그램을 이용하면, 촬영된 구간의 구조물을 재구성해서 촬영된 단면 뿐만 아니라 임의로 설정된 어느 단면도 재구성된 화면에서 관찰 할수 있습니다.

예전에 포스팅한 적이 있는데, 턱교정수술을 위해 촬영된 CBCT 영상을  DICOM file 형식으로 저장해서, 이미지 재구성 프로그램을 사용하면 환자의 상태를 훨씬 더 정확히 파악할 수 있습니다.

관련된 이전글[2013/07/18 - 정밀한 턱교정수술을 위한 준비 - CT, 컴퓨터단층촬영]

또한 가상수술이 가능한 프로그램을 사용하면 가상의 공간에서 환자의 얼굴뼈를 잘라보고 이동시켜 볼수 있습니다.

 예전에는 턱교정수술의 치료계획을 세울때 두부방사선계측 사진을 이용해서 얼굴 뼈의 윤곽을 종이에 옮겨그려서 이것을 잘라 여러방향으로 이동시켜보면서(Paper surgery라고 합니다.) 치료계획을 세웠습니다. Paper surgery를 통한 치료계획의 수립은 아직도 많이 사용되고 있습니다.

 하지만 단층촬영 정보의 3차원 재구성과 3차원 가상 시뮬레이션에 관한 컴퓨터 프로그램의 발달되면서, 2차원의 두부방사선 필름을 이용한 paper surgery 방식을 대신해, 3차원 CT를 이용한 simulation surgery를 이용해서 치료계획을 수립하려는 노력들이 수 년전부터 시도되어 왔습니다.

 이러한 선학들의 노력으로 요즘은 3차원 CT를 이용해 환자의 상태를 진단하고 수술계획을 세울수 있게되었으며 수술에 의한 이동량을 소수점 둘째자리까지 정확하게 표현이 가능한 정도입니다.

 얼굴뼈 자체가 입체라는 당연한 사실을 생각한다면 이러한 기술을 이용한 진단과 치료계획의 수립은 이전의 방식보다 더 정확하고 예지성 높은 결과를 가져올수 있다는 것은 부정할수 없는 사실이되었습니다.

[그림] 수술전 환자의 턱뼈영상과 컴퓨터 프로그램을 이용해 가상수술을 거치 환자 얼굴뼈 영상. CBCT와 3차원 관련 프로그램을 통해 얻을 수 있음.

[그림] 수술전후 영상을 중첩해서 수술 직후 골격의 변화량을 정확히 예상할수 있음.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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얼굴뼈 수술에 있어서 방사선사진(X-ray사진)은 매우 중요한 자료입니다.

턱교정수술을 위해서는 정면과 측면의 두부방사선계측사진을 많이 이용하고 있습니다.

특히 턱교정수술 같이 얼굴뼈를 잘라 새로운 위치로 이동시켜야 하는 수술의 경우에는 얼굴뼈 구조를 파악하는 것 뿐만아니라, 환자의 상태를 진단하고 치료계획을 수립하는 것에도 아주 중요하지요.

[사진] 환자의 옆모습과 앞모습을 촬영한 두부방사선계측사진.

또한 치아의 상태나 턱뼈의 상태를 개괄적으로 알아보기위해 아래와 같은 '파노라마사진'도 함께 이용합니다.

수술을 준비하는 의사들은 이러한 두부방사선계측사진과 파노라마사진은 2차원 영상으로도 많은 정보를 얻을 수 있지만, 더 정확한 얼굴뼈의 정보를 얻기 위해서는 '단층촬영'된 얼굴뼈  CT가 필요합니다.

[사진] CBCT로 촬영된 환자의 얼굴뼈 단층사진

CT(computed tomography, 컴퓨터단층촬영)는 환자얼굴의 단층 정보를 제공하기 때문에 2차원 영상으로 볼수 없었던 부분을 볼수 있게되고 2차원 방사선사진에서 어쩔수 없이 발생하는 영상의 확대가 없기 때문에 구조물의 정확한 길이와 크기를 알수 있어서 구강악안면외과 의사에게 환자 상태의 정확한 정보를 제공합니다.

기존에는 Multi-detector CT(MDCT)를 많이 사용했습니다.

CT는 의사에게 중요한 정보를 제공하는 필수적(?)인 검사이긴 하지만, MDCT가 매우 고가이고, 방사선조사량이 일반 방사선사진에 비해 높은 단점이 있습니다. 또한 촬영기기의 크기가 커서 대학병원 같은 '큰병원'에서 주로 사용합니다.

요즘은 구강악안면외과에서 얼굴뼈 전용으로 찍을 수 있는 CT, Cone Beam CT(CBCT)를 많이 이용하는데, CBCT는 MDCT에 비해 방사선조사량이 적고 촬영기기의 크기가 작고, MDCT보다는 저렴합니다. (저렴하다해도 2-3억원 정도....--;)

[사진]MDCT(A)와 CBCT(B). MDCT는 CBCT에 비해 촬영기기의 크기가 크고 누워서 촬영하는 반면, CBCT는 앉아서 혹은 서서 촬영하게 된다.

[사진] DICOM파일로 저장된 단층사진 정보를 3차원 재구성 프로그램을 사용해서 시각화 한 모습.

CBCT는 방사선조사량을 최소로 얼굴뼈 단층 정보를 얻을 수 있습니다. 또 촬영정보는 DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine, 의료용 디지털 영상 및 통신)이라는 컴퓨터확장자로 저장되어 3차원 재구성 프로그램을 이용하면 환자의 얼굴뼈의 정보를 단층뿐만 아니라 입체적으로도 파악할수 있습니다. 

 환자의 3차원 컴퓨터 단층사진 정보를 가지고 수술하는 것은, 마치 예전에 종이 지도를 가지고 목적지를 찾아갔던 것 대신에 3D 지도를 가지고 목적지를 찾아가는 것으로 비교될 수 있습니다.

CT를 통해 얻은, 환자의 대한 입체적이고도 다각적인, 정보는 수술을 하는 의사들에게 정말 많은 도움을 주고 있으며, CT촬영 검사는 정밀한 턱교정수술을 위해 이제는 거의 필수적인 과정이 되었습니다.

[그림] 3차원 지도.(출처:Google map)

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턱교정수술, 특히 위턱과 아래턱을 동시에 수술하는 '양악수술'의 경우에는

환자 개개인의 상태에 따른 정확한 진단과 수술계획 수립이 매우 중요합니다.

관련된 이전글[2012/05/08 - 양악수술-兩顎手術, Two-jaw surgery, Bi-jaw surgery]

수술계획이 수립되면 이 계획을 수술에 정확히 반영하기 위한 과정이 필요한데,

이를 위한 작업이 모형수술(model surgery)입니다.

 모형 수술을 위해서는 교합기에 마운팅(mounting)된 환자의 치아 모형과 수술에 필요한 골격의 이동량을 계산한 '설계도'가 필요합니다. - 교합기(articulator)는 우리 머리에서 치아를 담고있는 턱뼈의 움직임을 재현하기 위한 기구입니다.

 수술전 환자의 구강상태를 교합기 상에 재현한 후에 이를 계획한 수술량 만큼 3차원적 이동(전후좌우 또는 회전이동)을 시켜서 계획한 상태로 치아의 모형을 위치시키게 됩니다. 이 과정을 잘못하게되면 수술계획과 전혀 다른 방향으로 수술이 될 수 있으므로, 정확한 모형수술을 위해서는, 모형수술에 대한 확고한 개념과 많은 경험이 필요하게 됩니다.

 모형수술을 통해 이동된 턱뼈의 상태를 인기하여 플라스틱 상태의 수술용 장치(surgical wafer)를 만들게 됩니다. 구강악안면외과의사는 이 수술용 장치를 이용해서 수술방에서 환자의 턱뼈를 수술전 계획한대로 정확히 이동시키게 됩니다.

[그림] 교합기에 마운팅된 치아모형에 놓여진 수술용 장치.(화살표)

 수술용 장치는 위 사진에서 보이는 것과 같이 간단한 플라스틱 조각이지만,

이 간단한 조각은, 턱뼈를 이동시키는 설계도가 녹아있는, 아주 중요한 장치입니다.^^

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 이전에 턱관절장애와 턱교정수술의 치료적 상관관계에 대한 글을 올린적이 있었는데요.

관련된 이전글 [턱관절장애, 양악수술로 치료?]

 '양악수술을 하면 턱관절장애를 치료할수 있다는 것은 아직까지 과학적(의학적)으로 유의한 상관관계가 없으므로  전적으로 턱관절 장애를 치료하기 위해 양악수술을 시도하는 것은 잘못되었다'는 것을 말씀드린 적이 있습니다.

- 이후, 개인적으로 항의를 많이 받기도 했네요...^^;

턱교정수술을 받고 턱관절장애 증상이 좋아졌다면 아주 좋은 일이죠.

외과의사에게 수술의 결과로 환자에게 더 많은 것을 돌려드릴수 있는 것 만큼 기분 좋은 일은 없을겁니다.^^

하지만 턱교정수술을 받게되면 상당 기간 개구제한(입을 단단히 묶어두는 것이 아니고, 개구량을 25mm이내로 입을 크게 벌리지 않게하는 것, 저는 약 3주정도 시행합니다.)을 시키고, 이후에도 턱뼈의 치유를 위해 단단한 음식의 섭취를 제한(수술후 약 4개월 정도)하기 때문에 수술후에 턱관절 증상이 보통 사라지기도 합니다. 이러한 연유로 턱교정수술로 턱관절장애가 치유된 것처럼 느끼는 경우가 있지만, 실제로 수술후 많은 시간이 흘러 정상적이 범위의 턱의 운동과 일상 생활을 하면 사라졌던 증상이 다시 발생하는 경우가 많습니다.

 양악수술에 있어서 턱관절은 매우 중요한 요소입니다.

 설명에 앞서, 보통 환자분들이 '턱관절장애'를 줄여서 '턱관절'이라고 부르시기도 하는데,

아래에서 말씀드리는 턱관절이란 해부학적인 구조물, 그야말로 턱관절 자체를 말하는 것이지, 턱관절의 병적상태인 '턱관절증' 혹은 '턱관절장애'를 말씀드리는 것은 아닙니다. 

 턱교정수술, 특히 위턱과 아래턱을 동시에 수술하는 양악수술의 경우에는 위턱 혹은 아래턱을 기준으로 새로운 턱의 위치를 잡게되는데, 이때에 턱관절이 매우 중요한 역할을 하게됩니다.

 가끔 양악수술을 받아야하는 분들 중에, 턱관절장애의 증상(통증, 개구제한 등)은 없지만, 관절의 위치가 불안정한 경우가 있는데, 수술하기전 집도의가 이것을 파악하는 것은 매우 중요합니다.

일반인들에게 정확한 설명은 어렵지만, 불안정한 위치의 턱관절을 가진 환자를 턱관절의 위치를 제대로 안정화시켜 놓지 않은 상태에서 수술하게되면 수술계획이 실제수술에 제대로 반영되지 않게 되어 정확한 수술이 어렵습니다.

(그림) PK Patel & MV Novia. The Surgical Tools: The Le Fort I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty. Clin Plast Surg 34: 447-475, 2007 일부발췌. 양악수술에서 기준이 되는 턱뼈의 위치를 결정하는데, 턱관절의 위치는 매우 중요하다.

어느 정도의 경험이 있는 치과교정과 선생님들이나 구강악안면외과 선생님들께서는 양악수술 환자의 치료계획에 앞서서 턱관절 상태를 반드시 체크하고 있습니다. 따라서 필요한 경우에는 수술교정 치료에 앞서 턱관절의 상태를 안정화시키는 치료를 먼저 하기도 합니다.

이러한 사실들이 용어에 대한 이해의 혼란으로,

'양악수술을 하기 위해 턱관절의 위치를 안정화시켜야한다'는 것을

마치 '양악수술로 턱관절증을 안정화시킨다. 그래서 턱관절장애 치료를 위해 양악수술을 해야한다'는 것으로 오해하는 환자분들이 가끔 계셔서 글 올려봅니다.

- 그거 아닙니다...--;

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보형물삽입 이부성형술은 턱끝부위의 뼈위에 보형물을 삽입하여 턱끝의 모양을 조절하는 수술입니다.

관련된 이전 글 - [턱끝 수술[이부성형술] - 절골이부성형술(Osseous genioplasty)]

[그림] 보형물삽입 이부성형술. 턱끝에 보형물(노란색 화살표)을 삽입한 모습.

이부성형술 중,

절골 이부성형술은 턱끝을 잘라 위치를 바꾸거나 턱끝의 길이를 늘이거나 줄일수 있어서 다양한 케이스에 사용될수 있으나, 보형물 삽입법은 턱끝이 부족한 '무턱'상태에만 적용될 수 있습니다.

따라서 2급부정교합(무턱)상태로 턱교정수술이 필요하나 턱교정수술을 하지않고 치아교정 치료만으로 교합을 맞춘 환자에게 시행할 경우 꽤 높은 효과를 볼 수 있는 수술입니다.

[그림]보형물을 삽입하여 무턱상태를 교정한 환자의 수술전(A), 수술후(B)모습.

관련된 이전 글 - [양악수술 무서워요. 치아교정만으로 어떻게...??- 절충(camouflage)치료]

보형물삽입은 전신마취를 하지않고도 시행할수 있으며, 절골법에 비해 출혈이 적고 수술이 간단하다는 장점이 있습니다.

-물론 절골 이부성형술도 국소마취하에 시행할 수는 있습니다.^^

수술은 입안 절개만으로 진행할수 있기때문에 얼굴쪽에 수술자국이 남지 않습니다.

삽입하는 보형물은 여러 종류가 있으나 주로 실리콘이나 메드포어(상품명, Medpor)가 이용됩니다.

[그림]입안절개로 보형물(메도포어)을 삽입한 모습

두 재료 모두 장단점이 있는데, 

실리콘으로 수술할경우 보형물의 가격이 저렴하고 보형물의 모양을 조절하는데에 용이한 장점이 있습니다. 그러나 실리콘 재료의 특성상 턱끝부위의 혈액공급을 감소시키기 때문에 시간이 지날수록 턱뼈가 흡수될 수 있습니다.

메도포어로 수술할 경우에는 턱뼈의 흡수가 적고 보다 안정적이지만, 보형물이 고가이며 실리콘에 비해 수술 초기수술 감염으로 인한 염증 발생빈도가 약간 높기때문에 수술중 보형물에 대한 추가 처치가 필요합니다.

[그림]실리콘 보형물 삽입 후 턱뼈가 흡수된 모습.

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턱교정수술이 꼭 필요한 환자에게 수술치료에 대한 필요성을 설명하면

가끔, 아니 거의 매번 받는 질문이 있습니다.

"선생님, 이 수술 너무 위험하지 않나요?"

"뉴스보니까 이 수술하고 부작용 때문에 굉장히 고생하던데, 괜찮을까요?"

환자나 보호자로서 당연히 가질수 있는 의문과 걱정이지요..^^;

하지만 최근 양악수술에 대해 부정적인 인식이 증가하면서

예전에 비해 이런 질문의 강도나 수술에 대한 거부감이 높아진게 사실입니다.

[관련된 이전글 -양악수술-兩顎手術, Two-jaw surgery, Bi-jaw surgery]

[관련된 이전글 - 틀어진 턱 보다 더 심각한, 양악수술에 대한 틀어진 인식]

잘못된 정보로 수술 안해도 될 환자들이 수술을 받고

받아드리지 못한 후유증을 가진 환자들이 늘어나

턱교정수술 원래의 목적과 성과에 대해 오해를 받고

위험하기만한 수술로 인식되고 있는 것이 참 안타까운 일입니다.

이런 이유로

골격적인 문제로 꼭 수술 받아야할 환자들 조차도 턱교정수술을 주저하고

절충치료(camouflage treatment)로만 치료를 마치는 경우 또한 안타까운 일입니다.

[관련된 이전글 - 양악수술 무서워요. 치아교정만으로 어떻게...??- 절충(camouflage)치료]

부작용이 전혀없고, 100% 안전한 수술은 세상 어디에도 없습니다.

아무리 간단한 수술이라도 어느 정도 수술적 위험성은 존재하기 마련이지요.
전신마취를 동반한 수술은 더욱 그러하구요.

의사는 수술로 발생할수 있는 부작용을 최소화하려고 노력합니다.

자동차경주를 생각해볼까요.

F1의 경우는 수십대의 자동차가 시속 350km이상의 속도로 서킷을 달립니다.

만약, 일반 승용차 여러 대가 200km의 속도로 일반 도로 위를 경주하듯 휘젓고 다닌다면 매우 위험한 일이 되겠지요.

하지만 전용 서킷에서 훌륭한 정비팀의 정비를 받고, 숙달된 드라이버가 운전하는 F1 자동차는 시속 350km 이상의 어마어마한 속도로 경주하며 달려도 일반도로의 과속운전하는 자동차보다 안전합니다.

[사진 출처-http://www.formula1.com]

정말 위험해보이는 F1 경주에서

드라이버들이 어마어마한 속도로 거침없이 달릴수 있는 것은

빨리 달려야할 명백한 이유가 있고

수백가지 안전장치가 마련되어 있기 때문입니다.

턱교정수술은 위험하게 느껴질수 있지만

수술로 해결해야할 골격적인 문제가 있는 환자가

의료진과 병원의 철저한 준비하에 수술을 한다는 점에서

F1 경주와 비슷한 것 같습니다.

의사가 철저한 진단에 따라 수술계획을 세우고

환자는 본인이 꼭 받아야할 수술의 목적과

한계에 대해 이해하고 치료를 시작한다면

양악수술은 사람잡는 흉악수술이 아닙니다.

물론 성공적인 수술결과를 위해서는 의료진의 노력이 많이 필요하겠지요.

여러 위험이 있을 수 있는 수술을 최대한 안전하게 하기 위해

외과의사는 빨리 많이하려고 노력하기 전에

수술이 꼭 필요한 환자에게

많은 안전장치와 여러 상황에 대비책을 세워

제대로 수술하려고 노력해야한다고 생각합니다.

그리고 환자들에게 수술의 장점만을 부각시켜 설명하기 보다는

수술의 필요성과 한계에 대해 잘 설명해야 할 것이구요.

- 동반될수 있는 부작용에 대해서도 수술을 선택하기 전에 환자에게 충분히 설명해야 겠지요.

정확한 진단과 철저한 준비를 거친 턱교정수술은

환자들에게는 숨겨진 아름다움과 기능을 되찾아주고,

의사들에게는 보람을 느끼게 해주는 치료입니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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