올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

선수술, 수술전 교정치료를 하지않고 수술을 먼저 하는 턱교정수술

 선수술, 외과의사 입장에서 생각하면 정말 매력적인 단어입니다. 수술을 상담하러 온 환자를 바로 수술하고 수술후 교정치료만 교정과 선생님께 의뢰드리면 되기때문이지요.

하지만 모든 턱교정수술환자가 선수술이 가능한 것은 아닙니다.

- 적어도 현재까지 나의 생각은 그렇다. 필자도 모든 환자들이 선수술이 가능하면 좋을 것 같습니다.

   그럼 빨리 환자의 얼굴을 바로 잡아줄 수 있고, 병원 수입에도 많은 도움이 될테니까요...^^

 아래턱이 위턱에 비해 더 많이 커진 주걱턱의 경우, 아래앞니가 위의 앞니보다 앞으로 나아가 있는 소위 거꾸로 물리는 반대교합의 양상을 가지게 되는데, 이러한 상황에서 성장한 턱의 치아들은 보상성 반응(compensation)이 일어나게 됩니다. 보상성 반응은 일종의 결함의 결과를 회피하고 적응하는 인체의 반응인데요. 주걱턱 상태로 아래턱이 위턱보다 앞에 있어서 정상교합을 이룰 수 없는 경우 위앞니는 앞으로 뻐드러지고 아래앞니는 뒤로 기울어지는 보상성 반응으로, 어떻게든 교합을 이루려하고, 골격적으로는 주걱턱 골격을 감출수 있게합니다. 현재까지, 보상성반응이 남아있는 상태에서 교정치료없이 수술받는다면 기능적이고 심미적인 개선이 위한 정확한 수술 계획이 어려운 실정입니다. 수술전에 이러한 보상성 반응을 제거(decompensation)하고 원래의 치아 위치를 회복하는 것이 수술전 교정치료라 할 수 있습니다.

 선수술을 할 경우에는 수술전에 보상성반응 제거를 하지않고 그 양을 예상하여 수술로 턱뼈의 위치를 옮긴후에 수술후 교정으로 보상성반응을 제거하고 교합을 맞추어야하는데, 보상성 반응 제거의 양을 예상하는 것이 아직 정립이 되어있지 않다고 생각합니다.

 수술을 위한 교정치료에 대한 개념이 없었던 시절에는 모두 선수술치료를 해온 셈이지요. 심지어 옛날엔 수술만하고 수술후 교정치료를 하지 않던 시기도 있었습니다. 하지만 수술전 '보상성 반응의 제거'가 기능과 심미를 위해 필요하다고 인식하면서 부터 턱교정수술치료에 교정치료 과정이 도입되었고, 지금까지 턱교정수술치료에 있어서 필수적인 치료과정으로 여겨지고 있습니다.

[그림] 주걱턱 환자에서 보상성반응(compensation)에 의해 앞으로 뻐드러진 위앞니와 뒤로 기울어진 아래앞니를 수술전교정치료를 통해 이러한 보상성 반응을 제거한다.(decompensation)

치과의사는 교정치료를 통해 턱교정수술 전에 다음과 같은 치료를 한며, 수술전 교정치료는 안정적인 턱교정수술 결과를 위해 필요한 준비작업이라 할 수 있습니다.

- 부정교합과 관련된 턱관절의 위치이상이 있을경우 이를 해소한다.

- 보상성 반응에 의한 치아들의 위치를 각각의 턱뼈에 올바른 위치로 이동시킨다.

- 이때 삐뚤삐뚤한 치아가 있으면 이들을 가지런히 만든다.

- 수술을 하고 나서 아래위 치아가 잘 맞도록 위아래의 조화를 맞춘다.

이처럼 턱뼈의 잘못된 위치때문에 틀어진 치아의 위치를 턱뼈의 위치를 고쳐잡은 후에 정상교합으로 이룰수 있도록 하기 위해 수술전 교정치료가 필요한 것입니다.

[관련된 이전글 - 정상교합(正常咬合, normal occlusion)이란?]

이러한 술전 교정치료 기간은 치아의 이동이 얼마나 필요한가에 따라 달라지는데, 보통 6개월에서 18개월정도까지 소요됩니다.

 치료기간을 단축하고자하는 환자의 요구에 의해 수술전 교정치료를 하지 않거나 최소화하려는 노력은 수술교정치료의 정립 이후부터 시작되었고 현재까지도 계속되고 있습니다. 결과의 예지성이 확보된 선수술 치료의 경우 여러 장점이 있습니다. 치료기간을 단축할수 있고, 보상성 반응을 제거하는 교정치료를 수술후에 시행하므로 수술교정치료 기간을 단축할 수 있고, 환자들이 민감하게 생각하는 안모의 이상을 빨리 해소해줄 수 있는 장정이 있지요.

 그래서 저도 골격이상에 따른 치아의 보상작용의 정도가 미약한 경우에는 선택적으로 선수술을 시행하고 있습니다. 하지만 응급치료가 아닌 이상 치료결과의 예지성이 높은 치료방법을 택해야 한다고 생각할때, 필자는 '선교정치료 후 수술'하는 방법을 대부분의 환자에게 권유하고 싶습니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

올소치과 (구,엠에스치과)

서울시 강남구 강남대로 560, 3층 (논현역 7번 출구)

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관련된 이전글[2012/05/08 - 양악수술-兩顎手術, Two-jaw surgery, Bi-jaw surgery]

 턱교정수술은 수술을 통해 턱뼈를 자르고, 수술전에 계획했던 위치로 이동시킨 후에 금속판과 금속핀으로 뼈를 고정하게 됩니다. 이러한 금속판과 금속핀들은 수술후에 턱뼈가 치유되는 동안 이동된 턱뼈의 새로운 위치를 안정적으로 유지하는 역할을 합니다. 보통 수술 이후 정상적인 염증기와 치유기간을 거쳐 새로운 뼈가 만들어지고, 새로 만들어진 뼈가 단단해지면 더 이상 금속핀은 그 역할이 필요없게 됩니다. 이러한 점은 양악수술같은 턱교정수술의 경우 뿐만아니라 외상으로 턱뼈가 골절되었을때 턱뼈를 재위치시키는 수술을 받았을 때도 마찬가지입니다.

금속판 제거술

 턱수술에 사용되는 금속핀은 매우 얇고 생체친화성 물질로 만들어져 있기 때문에, 보통은 제거하지 않아도 되지만, 환자가 제거를 원하는 경우(몸에 이물질을 두고 있는 것을 꺼려하거나, 이후 얼굴부위의 방사선 사진을 찍었을때 금속판들이 보여지는 것이 싫은 경우), 피부가 얇아 금속판이 만져지거나 금속판 주변으로 염증이 생긴 경우에는 제거를 고려해야합니다.
 금속판 주변에 염증이 생긴 경우에는 이를 인지한 후 가능한 빠른 시일내에 제거하는 것이 좋고 그렇지 않고 다른 이유에서 금속판제거술을 고려한다면 수술 받은지 6개월에서 1년 사이에 하는 것이 좋습니다.
 왜냐하면 6개월 이후부터는 뼈에 고정된 금속판이 뼈를 고정해주는 것이 아니고 수술이후 새로 생긴뼈가 단단하게 그 위치를 유지하고 있게 되므로 이후에는 금속판의 역할이 없어지기 때문이지요. 환자마다 차이가 있지만 수술한지 오래된 경우에 생체친화성 금속판 주위로 새로운 뼈가 너무 많이 생겨 뼈 바깥쪽에 위치했던 금속판이 상대적으로 뼈속으로 묻혀버리는 경우도 생기게되어 이를 제거하기 위해 추가적으로 뼈를 삭제해야하며 너무 단단히 박혀버린 경우에는 제거가 불가능한 경우도 있으므로 “빼려면 적절한 기간내에 빨리 빼는 것이 좋습니다." 가끔 수술후 1-2년 동안에는 괜찮다고 금속판을 제거하지 않고 그냥 지내시겠다던 환자 분들 중에 7-8년이 지난 후에 다시 뺐으면 좋겠다고 금속판제거술을 상의하는 경우가 있어 의사를 당혹(?)스럽게 할때가 종종 있습니다.^^;

(그림)A.수술전, B.양악수술후, C.금속판제거술후. 비대칭개선을 위해 B의 회색 화살표 부분은 뼈를 삭제해야하는 부분이지만, 금속판을 위치시켜야하는 부분이라 C의 그림처럼 금속판을 제거하면서 그 부분의 턱뼈를 다듬었다.

수술후 아쉬움이 남는 환자에서 금속판제거술
가끔 수술후에 아쉬움이 남는 경우가 있습니다. 조금 더 손을 봤으면 하는 경우가 있는데 이럴경우에는 핀제거수술을 하면서 턱선을 조금 더 다듬는 ‘리터칭’를 할수도 있습니다.

 특히 비대칭이 있는 환자의 경우 처음 수술했을때 턱의 위치를 올바르게 잡아주고 얼굴의 윤곽은 턱뼈를 다듬어서 잡아주는데, 한번의 수술로 끝내려고 노력하지만 심한 비대칭의 경우 그렇지 못한경우도 생기게 됩니다. 이러한 사항은 집도의가 수술실에서 놓치는 경우보다는, 알면서도 어쩔수 없이 후일을 도모해야하는 경우가 생깁니다. 뼈를 다듬어야 하는 부분에 금속판를 위치시켜야 한다면, 뼈를 삭제할 수 없기 때문입니다.- 뼈를 삭제하게되면 뼈가 약하게되어 금속판과 금속핀으로 뼈를 고정할 수 없게되기 때문에 비대칭 환자에게는 수술전에, 수술후 6개월이 지난 후에 '후일'을 도모할 수 있음을 충분히 설명하고있습니다.

 턱뼈의 윤곽을 리터칭하는 시기(수술후 6개월 이후) 역시 금속판제거술이 가능한 시기와 비슷합니다. 양악수술을 비롯한 턱교정수술을 받았을경우, 붓기가 있긴하지만 수술직후 얼굴이 가장 많이 변합니다. 얼굴붓기는 대부분 2주이내에 빠지고, 작은 붓기들은 약 8주까지 지속되기도 합니다. 또한 재배치된 얼굴근육이 제 자리를 잡고 치유된 뼈가 리모델링되는 기간은 4개월-5개월 정도로 보기때문에, 이 시기까지는 수술후 얼굴이 조금씩 천천히 변할 수 있습니다. 턱뼈치유 기간과 근육의 안정기간까지 고려해 보통 6개월 이후에는 수술로 인한 얼굴의 변화는 거의 없다고 생각하기 때문에, 수술후 안면윤곽은 6개월이 지난 후에 재평가하여 리터칭을 고려하는 것이 좋습니다.

금속판제거술 시에 마취

금속판만제거할 경우 국소마취나 수면마취만으로도 간단히 제거할 수 있으며, 금속판 제거와 더불어 얼굴뼈의 윤곽을 다듬어야할 경우에는 전신마취가 필요합니다.

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 의료에 관한 사보험 상품이 증가하면서 국민건강보험 비급여 질병에 대해서도 특약에 따라 보장해주는 상품이 많아졌지요. 하지만, 턱교정수술을 보장해주는 사보험은 아직 없는 것 같습니다.
 저에게 턱교정수술을 받은 환자들중 상당수가 사보험금의 혜택을 위해 수술진료기록과 소견서를 요구해 가져가셨지만, 아직 ‘보험금'을 지급받았다는 분은 만나지 못했습니다. 이렇게 사보험에서도 보장하지 않는 진료항목인 '양악수술'을 받을때 국민건강보험 혜택을 볼수 있는 경우가 있습니다.

 국민건강보험은 사회보험 원리상 어떤 질병이 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우와 신체의 필수기능 개선목적이 아닌 경우, 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우, 건강보험의 원리에 부합되지 않는 경우 등에 대해서는 보험급여 대상에서 제외하도록 하고있습니다.
 따라서 양악수술 같은 턱교정수술은 건강보험 급여대상이 아니기 때문에 환자가 부담해야할 수술비가 비쌉니다. 수술받는 병원에 따라 차이가 있으나 보통 1000-2000만원 가량 됩니다.

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 하지만 병적상태로 인해 초래된 심각한 부정교합의 경우에는 ‘필수기능 부전으로 일상생활에 지장을 주는 질병으로 판단’하고 급여대상으로 인정하고 있는데요. 2007년도에 개정된 기준으로 턱교정수술의 급여인정 기준은 다음과 같습니다. 아래 기준에서 한가지만 해당되어도 국민건강보험 급여대상이 됩니다.

각 사항의 자세히 살펴보자면,

가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애

(그림)턱뼈 골절후 발생된 부정교합. 화살표부위의 턱뼈가 골절된 후, 턱이 틀어진 채 턱뼈가 치유되어 부정교합과 비대칭이 발생하였음

 - 안면부의 선천적인 장애로 기인하여 생긴 부정교합이나 안면비대칭을 치료하기 위한 턱교정수술이 이에 해당합니다. 비교적 흔한 안면부 이상인 ‘구순구개열’의 경우 성인이되어 턱교정수술을 받을때 국민건강보험이 적용됩니다.

[관련된 이전글 - 양악수술과 구순구개열(입술입천장갈림증)]

나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애

- 턱뼈에 종양이 생겨 교합이 틀어진 경우나, 성장기 전에 얼굴뼈에 외상이나 골절이 생겨 이후에 안면골이 제대로 성장하지 않아 부정교합이 생긴 경우가 해당됩니다.

다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애

- 뇌성마비 등으로 연하장애(침이나 음식물을 잘 삼키지 못하는 것)나 구호흡 등으로 턱뼈가 이상성장 하게되어 이를 해소하기 위해 턱교정수술하는 경우입니다.

라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우

- 정상적인 전후교합차는 윗니가 아랫니를 덮고 2-3mm 정도 앞으로 나와있는 상태입니다. 주걱턱의 경우 수술전 교정치료를 하면 전후 교합차가 더 늘어나게되는데, 급여기준은 '교정치료전 상태'이므로 교정치료 하고나서 교합차가 10mm 이상이 되었다고 해도 교정치료 전 교합차가 10mm미만이라면 급여사항으로 인정되지 않습니다.

마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합

- 필자는 아직 (마)항목으로 급여가 인정되는 환자를 만나보진 못했습니다.--; 그야말로 정말 심각한 부정교합상태 입니다.

바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합
- 윗니와 아랫니의 정중선은 일치하는 것이 정상이지만 10mm 이상 차이가 있다면 급여대상입니다.

 턱교정수술 위해 국민건강보험을 적용받기 위해서는 해당 상항을 입증할 만한 의료문서가 필요하므로, 이전 진료기록을 첨부해야하는 경우가 발생하기도 합니다. 또한 수술비에 대해서만 건강보험이 적용되며 위 기준에 부합된 경우라하더라도 수술을 위한 치아교정치료비는 건강보험에 적용되지 않습니다.

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[관련된 이전글 - 입술입천장갈림증 - 구순/구개열, cleft lip, cleft palate]

[관련된 이전글 - 구순구개열 연예인 -입술/입천장갈림증을 가진 연예인]

(그림) A.입술갈림증, 입둘레근(구륜근, orbicularis oris)의 연속성이 단절되어있음. B.입천장갈림증, 입천장 중앙부가 갈라져있고, 입천장올림근(levator veli palatini)의 연속성이 단절되어있음. [Cleft Lip and Palate and Mouth and Pharynx Deformities, TL Tewfik 저, 일부발췌]

입술입천장갈림증 환자는 위턱이 저성장하게되어 아래턱에 위턱이 뒤에 위치하는 '주걱턱'상태가 된다.

입술갈림증의 경우, 입술과 인중의 모양을 만들어주고 입둘레근육(구륜근)의 연속성을 회복해주기 위해 입술성형술을 시행해야하고, 입천장갈림증의 경우에는 융합되지 않은 입천장의 뼈는 수술로 만들어 줄수 없지만, 입천장의 점막과 입천장올림근육의 연속성을 회복해주기 위해 입천장폐쇄술을 시행해야 합니다.

입술성형술과 입천장폐쇄술은 안모의 회복과 식이 기능을 위해 환자의 나이가 어릴때 시행하게되는데, 안모와 기능을 회복하는데에는 도움이되지만 수술이후 생긴 조직의 반흔이 섬유화되어 어쩔수 없이 주변 얼굴턱의 성장을 방해하게 됩니다. 특히 위턱뼈의 성장을 방해하게되어 위턱뼈의 저성장으로 상대적으로 아래턱이 더 자라나게되어 '주걱턱'(위턱에 비해 아래턱이 더 앞으로 나와있는 질환)의 상태가 되지요. 입천장갈림증의 경우 대부분 얼굴뼈와 턱뼈가 성장하면서 이러한 현상이 생기게되고 입술갈림증만 있는 경우도 이러한 주걱턱이 발생할 수 있습니다.

 따라서 입술입천장갈림증 환자의 경우 입술과 입천장의 기능적성형과 안모의 심미 회복과 더불어 성장과정중 치아교정치료와 함께 성장 종류후에 위턱과 아래턱을 수술하는 턱교정수술- 양악수술이 필요합니다. 

 양악수술을 통해 열성장된 위턱을 전방으로 이동시키고 상대적 과성장된 아래턱을 적절히 이동시키므로써 위턱과 아래턱의 정상적 관계를 얻을수 있으며, 조화로운 안모를 가질 수 있게됩니다.

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'양악수술을 하면 턱관절장애를 치료할 수 있다.'

'턱관절장애 치료를 위해 양악수술을 권유받았다.'

제가 최근에 심심치 않게 들어본 얘기들입니다. 이게 과연 맞는 말일까요?

이전에 턱관절장애에 대해 포스팅한 바와 같이 턱관절 장애는 턱관절 및 주변조직들의 조화가 망가져 그 기능에 이상이 생긴 질환으로 다양한 원인들이 복합적으로 작용하여 발생하는 병입니다.

관련된 이전 글 [ 턱관절장애 - 악관절장애, TMD [원인과 증상]]

 턱관절장애를 위한 치료 원칙은 행동요법, 약물요법, 교합안정장치요법 등의 보존적치료를 먼저 시행하는 것이 치료 원칙입니다.

장기간의 보존적치료가 효과가 없을때 수술적 치료법을 고려할 수 있는데, 이때 턱관절강수술을 시도해볼 수 있습니다. 관절강수술은 귀옆의 피부를 절개하고 턱관절에 접근하여 제위치를 벗어난 디스크(관절원판)을 재위치시키거나 찢어진 디스크를 제거하는 수술로 우리가 일반적으로 알고있는 '턱교정수술' 이나 '양악수술'이 아닙니다.

턱관절장애 치료를 위한 관절강수술은 일반적으로 그 성공율이 높지 않고 재발이 잘되기 때문에 턱관절장애 치료법의 우선순위에는 두지 않고 있습니다.

그런데, 요즘 양악수술로 턱관절장애를 치료할수 있다고 생각하는 사람들이 있는 것 같습니다.

결론부터 말하자면 과학적인 대답은 ‘아니오’입니다.

한번이라도 양악수술을 집도해본 의사라면,(또는 집도할수 있을 정도로 교육을 받은 의사라면,)

턱교정수술이나 치아교정은 턱관절장애의 치료와 의미있는 상관관계가 없음을 잘 알고 있을 것입니다.

 턱관절장애의 원인 중 부정교합은 여러 원인 중에 한가지이며 턱교정수술과 치아교정을 통해 이것이 해결되었다고 해도 여러 다른 원인이 남아있다면 턱관절장애는 해소되지 않습니다. 따라서 '전적으로 턱관절장애를 치료하기 위해 양악수술을 시도한다'는 것은 잘못된 생각입니다. 부정교합을 동반한 턱관절장애 환자의 경우에는 교정치료와 더불어 턱관절장애의 치료가 병행되어야 하는 것이지요.

 '턱관절'은 양악수술 특히 하악수술에서 매우 중요한 수술적 요소입니다. 만약 양악수술을 해야하는 환자가 턱관절장애가 있다면, 중요한 수술적 요소가 불안정한 상태이므로 이를 안정화 시키기 위해, 턱교정수술을 하기 앞서 턱관절장애를 먼저 치료하거나 그 증상을 다스린 후에 수술을 해야 예지성있는 수술 결과를 가져올수 있습니다. 또한 턱교정수술 전에 남아있는 턱관절장애 증상은 턱교정수술 후에도 계속 남아있을 가능성이 있으므로 수술후에도 면밀히 관찰하여 턱교정수술을 집도한 구강외과의사와 수술교정을 시행한 교정과의사 간의 협진을 통해 치료해야 합니다.

관련된 이전글[2012/05/11 -아래턱 교정수술- SSRO, 하악골상행지시상분할 골절단술]

관련된 이전글[2012/05/22 -양악수술의 병원선택- 턱교정수술, 어떤 병원에서 하는 것이 좋은가??]

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