올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

턱교정 수술을 받은지 1년이 다 되어가는 한 환자 분이 계셨습니다.

이 분은 얼마 전에 치아교정치료도 끝났고

안모는 매우 조화롭고 이맞물림은 아주 안정적인 상태였습니다.
이런 경우에는 대부분 더 이상의 치료는 필요없고 정기적인 체크만 받으면 됩니다.

그런데 환자 말씀이,

“제가 수술받을 때 뼈 고정용으로 사용했던 금속판을 빼고 싶어요.”

[관련된 이전글: 양악수술 후 핀제거수술 - 턱교정수술 후 금속판제거술]

사실 금속판을 빼지 못할 상황도 아니지만, 그렇다고 반드시 빼야하는 상황도 아니었기 때문에
제가 환자분께 금속판을 제거하고 싶은 이유를 되물었지요.
그랬더니 돌아오는 대답은....

“여행 갈때 공항검색대에서 검사받을때 금속탐지기에 감지되 소리라도나면

양악수술한거 설명해야하고, 그러면 창피할 것 같아서요”

“........” (어색함에 의한 순간적인 정적)

한번 생각해보겠습니다.

큰 맘먹고 떠나는 즐거운 해외여행...
그 시작이 될 공항 출국심사장 검색대에서 금속탐지기에 의한 검색을 받을때 다른 곳은 다 괜찮았는데 얼굴을 지나는 순간, “삐~이~~!!”
그러면 공항직원이 한쪽으로 따로 불러서
‘얼굴에서 금속이 탐지됩니다. 추가 검사를 하겠습니다.’ 이렇게 말하고,
환자분은 ‘얼굴뼈 수술을 받아 금속판이 들어있는데 그게 탐지된거 같다’고 설명하고... 

[출처: 구글이미지]

이런 일들이 실제로 일어날까요?
턱교정수술을 받고 금속판을 제거하지 않으면 금속탐지기에 금속판이 감지될까요?

대답은 ‘아니오‘ 입니다.

금속탐지기는 자성(磁性)을 띄는 금속의 성질을 이용해서, 이를 신호로 감지하여 금속의 여부를 판단하는 원리를 가지고 있습니다. 그런데 턱교정수술 혹은 뼈의 골절 치료에 이용되는 의료용 금속판은 주성분이 티타늄으로, 이 금속판은 자성을 띄지 않습니다.일반적으로 인체에 사용되는 의료용 금속은 자기장의 영향을 받는 것을 사용할 수 없습니다.- 치아 보철치료에 이용되는 금속, 치아교정장치 다 마찬가지이지요...^^

턱교정수술에 사용된 금속판은 공항검색대의 금속탐지기에 감지되지 않습니다.

같은 이유로 MRI(Magnetic Resonance Imaging, 자기공명영상)검사할 때도 위험하지 않습니다.
다만 MRI나 CT 검사하였을때 문제가 되는 것은
체내에 삽입된 금속 주변 영상의 화질에 영향을 미칠 수 있다는 점이지,

MRI촬영시에 몸속에 있던 금속이 큰 자석인 MRI검사장치에 빨려들어간다는 것은 터무니 없는 '상상'입니다. 

[사진] 턱교정수술에 사용되는 의료용 금속판과 나사

턱교정수술은 ‘치료‘입니다.
금속판은 치료를 위한 고마운 의료도구이구요.
창피하게 생각하실 필요없습니다.
게다가 금속탐지기에 감지되지도 않습니다.
그러니 공항검색대 통과하실 때 당당하게 지나가세요....^^;

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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 이전 글에서도 소개드린 바와 같이, 최근에는 의료용 단층촬영 정보의 처리기술과 3차원 가상 수술에 관한 기술을 이용하여 턱교정수술 환자의 진단과 치료 계획이 컴퓨터 3D 가상 공간에서 이루어지고 이러한 치료계획에 따라 환자를 수술하는 것이 가능한 상태입니다.

관련된 이전글[정밀한 턱교정수술을 위한 준비 - 3차원 컴퓨터프로그램을 이용한 진단과 수술계획의 수립]

관련된 이전글[정밀한 턱교정수술을 위한 준비 - CT, 컴퓨터단층촬영]

 그런데 여기에서 한걸음 더 나아가 컴퓨터 가상공간에 존재하는 수술 전후의 환자 골격을 3D 프린팅 기술을 이용하여 실제 크기의 모형으로 만들어낼 수 있으며, 이러한 환자 모형은 환자를 직접 수술할 때 구강악안면외과 의사에게 많은 유용한 정보를 제공하고 있습니다.

[그림] 3D 프린터. 물체의 컴퓨터화된 입체 정보만 있으면 문서를 출력하듯 입체물을 출력할수 있다.(구글이미지 발췌)

 3D 프린팅은 CAM(Computer Aided Manufacturing)의 일종으로, 만들고자하는 3차원 물체의 입체정보를 프린터에 입력하면 이 정보를 통해  연속적인 계층의 물질을 쌓아올리는 방식(축성방식)으로 만들어내는 기술입니다.

 따라서 물체의 입체정보만 있으면 어떠한 것이든 만들어 낼수 있으며, 이렇게 출력된 입체모델은 RP(Rapid Prototyping)모델이라고 칭하기도 합니다.

 얼마전 미국대통령 오바마 미국대통령이 의회 연설에서 제조업의 차세대 혁명 도구라고 했을 만큼 획기적인 제조방법으로 여겨지고 있습니다.

 이러한 기술력을 턱교정수술에 적용하면, 환자 얼굴뼈의 단층촬영 정보를 입체표면을 나타내는 정보로 바꾸고 이를 3D프린팅을하면 환자 개개인의 수술전 골격상태를 실제와 같은 모형으로 만들어 낼수 있습니다. 또한 컴퓨터프로그램을 통해 가상수술한 골격의 입체정보를 3D 프린터로 보내 수술후 골격모양을 만들어 낼 수도 있습니다. 

[사진]A.환자 CT데이터를 이용해서 3D 프린터로 출력한 얼굴뼈 RP모델. B.턱교정수술을 위해 수술에 필요한 정보를 RP모델에 직접 mapping한 모델.

또 단순히 모형을 뽑아내는 것 이외에도 모형의 표면에 계측선을 부여한다거나 실제 수술에 필요한 정보를 mapping한다면 실제 수술에 앞서 의사에게 더 많은 정보를 제공할 수 있기 때문에, 구강악안면외과의사는 더욱 정확하고 안전한 턱교정수술을 시행하는 것에 많은 도움을 받을 수 있습니다.

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환자의 단층사진(CT나 MRI) 정보와 3차원 재구성 프로그램을 이용하면, 촬영된 구간의 구조물을 재구성해서 촬영된 단면 뿐만 아니라 임의로 설정된 어느 단면도 재구성된 화면에서 관찰 할수 있습니다.

예전에 포스팅한 적이 있는데, 턱교정수술을 위해 촬영된 CBCT 영상을  DICOM file 형식으로 저장해서, 이미지 재구성 프로그램을 사용하면 환자의 상태를 훨씬 더 정확히 파악할 수 있습니다.

관련된 이전글[2013/07/18 - 정밀한 턱교정수술을 위한 준비 - CT, 컴퓨터단층촬영]

또한 가상수술이 가능한 프로그램을 사용하면 가상의 공간에서 환자의 얼굴뼈를 잘라보고 이동시켜 볼수 있습니다.

 예전에는 턱교정수술의 치료계획을 세울때 두부방사선계측 사진을 이용해서 얼굴 뼈의 윤곽을 종이에 옮겨그려서 이것을 잘라 여러방향으로 이동시켜보면서(Paper surgery라고 합니다.) 치료계획을 세웠습니다. Paper surgery를 통한 치료계획의 수립은 아직도 많이 사용되고 있습니다.

 하지만 단층촬영 정보의 3차원 재구성과 3차원 가상 시뮬레이션에 관한 컴퓨터 프로그램의 발달되면서, 2차원의 두부방사선 필름을 이용한 paper surgery 방식을 대신해, 3차원 CT를 이용한 simulation surgery를 이용해서 치료계획을 수립하려는 노력들이 수 년전부터 시도되어 왔습니다.

 이러한 선학들의 노력으로 요즘은 3차원 CT를 이용해 환자의 상태를 진단하고 수술계획을 세울수 있게되었으며 수술에 의한 이동량을 소수점 둘째자리까지 정확하게 표현이 가능한 정도입니다.

 얼굴뼈 자체가 입체라는 당연한 사실을 생각한다면 이러한 기술을 이용한 진단과 치료계획의 수립은 이전의 방식보다 더 정확하고 예지성 높은 결과를 가져올수 있다는 것은 부정할수 없는 사실이되었습니다.

[그림] 수술전 환자의 턱뼈영상과 컴퓨터 프로그램을 이용해 가상수술을 거치 환자 얼굴뼈 영상. CBCT와 3차원 관련 프로그램을 통해 얻을 수 있음.

[그림] 수술전후 영상을 중첩해서 수술 직후 골격의 변화량을 정확히 예상할수 있음.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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얼굴뼈 수술에 있어서 방사선사진(X-ray사진)은 매우 중요한 자료입니다.

턱교정수술을 위해서는 정면과 측면의 두부방사선계측사진을 많이 이용하고 있습니다.

특히 턱교정수술 같이 얼굴뼈를 잘라 새로운 위치로 이동시켜야 하는 수술의 경우에는 얼굴뼈 구조를 파악하는 것 뿐만아니라, 환자의 상태를 진단하고 치료계획을 수립하는 것에도 아주 중요하지요.

[사진] 환자의 옆모습과 앞모습을 촬영한 두부방사선계측사진.

또한 치아의 상태나 턱뼈의 상태를 개괄적으로 알아보기위해 아래와 같은 '파노라마사진'도 함께 이용합니다.

수술을 준비하는 의사들은 이러한 두부방사선계측사진과 파노라마사진은 2차원 영상으로도 많은 정보를 얻을 수 있지만, 더 정확한 얼굴뼈의 정보를 얻기 위해서는 '단층촬영'된 얼굴뼈  CT가 필요합니다.

[사진] CBCT로 촬영된 환자의 얼굴뼈 단층사진

CT(computed tomography, 컴퓨터단층촬영)는 환자얼굴의 단층 정보를 제공하기 때문에 2차원 영상으로 볼수 없었던 부분을 볼수 있게되고 2차원 방사선사진에서 어쩔수 없이 발생하는 영상의 확대가 없기 때문에 구조물의 정확한 길이와 크기를 알수 있어서 구강악안면외과 의사에게 환자 상태의 정확한 정보를 제공합니다.

기존에는 Multi-detector CT(MDCT)를 많이 사용했습니다.

CT는 의사에게 중요한 정보를 제공하는 필수적(?)인 검사이긴 하지만, MDCT가 매우 고가이고, 방사선조사량이 일반 방사선사진에 비해 높은 단점이 있습니다. 또한 촬영기기의 크기가 커서 대학병원 같은 '큰병원'에서 주로 사용합니다.

요즘은 구강악안면외과에서 얼굴뼈 전용으로 찍을 수 있는 CT, Cone Beam CT(CBCT)를 많이 이용하는데, CBCT는 MDCT에 비해 방사선조사량이 적고 촬영기기의 크기가 작고, MDCT보다는 저렴합니다. (저렴하다해도 2-3억원 정도....--;)

[사진]MDCT(A)와 CBCT(B). MDCT는 CBCT에 비해 촬영기기의 크기가 크고 누워서 촬영하는 반면, CBCT는 앉아서 혹은 서서 촬영하게 된다.

[사진] DICOM파일로 저장된 단층사진 정보를 3차원 재구성 프로그램을 사용해서 시각화 한 모습.

CBCT는 방사선조사량을 최소로 얼굴뼈 단층 정보를 얻을 수 있습니다. 또 촬영정보는 DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine, 의료용 디지털 영상 및 통신)이라는 컴퓨터확장자로 저장되어 3차원 재구성 프로그램을 이용하면 환자의 얼굴뼈의 정보를 단층뿐만 아니라 입체적으로도 파악할수 있습니다. 

 환자의 3차원 컴퓨터 단층사진 정보를 가지고 수술하는 것은, 마치 예전에 종이 지도를 가지고 목적지를 찾아갔던 것 대신에 3D 지도를 가지고 목적지를 찾아가는 것으로 비교될 수 있습니다.

CT를 통해 얻은, 환자의 대한 입체적이고도 다각적인, 정보는 수술을 하는 의사들에게 정말 많은 도움을 주고 있으며, CT촬영 검사는 정밀한 턱교정수술을 위해 이제는 거의 필수적인 과정이 되었습니다.

[그림] 3차원 지도.(출처:Google map)

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얼마전 포스팅에서, 교합을 변화시키지 않고 얼굴뼈의 윤곽을 변화시키는 수술을 안면윤곽수술이라고 설명드렸었는데요.

 관련된 이전글 [브이라인 수술- [안면윤곽술] 하악우각부 및 하악하연절제술]

‘안면윤곽수술’은 얼굴크기를 줄이는 수술이라니 보다는 얼굴 윤곽의 미를 도드라지게 하는 수술입니다.

저에게 오시는 환자분들 중에 다른 병원에서 이미 하악안면윤곽수술(하악각절제술, 브이라인수술 등)을 받으신 분들을 자주 뵐수 있는데요. 간혹 ‘아...뼈를 너무 많이 잘라내 버린 것 아닌가?’하는 생각이 들게하는 환자들이 종종 있습니다.

양악수술 같은 턱교정수술의 경우 부정교합을 해소하는 동시에 조화로운 얼굴을 만드는 수술이므로 어느 정도 정답이라 할수 있는 진단과 치료 기준이 있지만, 안면윤곽수술의 경우에는 환자의 요구와 사회적 트렌드 등에 따라 비슷한 상태의 환자라 할지라도 수술의 계획이 달라질 수 있습니다.

특히 얼굴 크기를 줄이는 것에만 수술의 목표가 맞추어져 너무 과도하게 뼈를 잘라내는 경우가 많이 있는데, 수술 직후에는 얼굴이 작아져서 좋을지 모르지만, 시간이 지나면서 얼굴 근육이 자리잡고 뼈가 리모델링 되면서 살처짐이 발생하거나 턱뼈에 결손부가 생기는 경우가 종종 있습니다.

[그림]A.정상적인 범주의 하악각 방사선사진으로 하악각의 외형은 빨강색선은 하악각의 외형을, 노란색선은 턱뼈 안의 신경의 위치를 표시하고 있다. B. 과도하게 잘려진 하악각 방사선사진.

어떤 경우에는 턱뼈를 너무 많이 잘라내서 아래턱뼈 안에 있는 하악신경을 포함해서 뼈가 잘려나간 환자도 있습니다. 이런 경우에는 아랫입술의 회복할 수 없는 감각소실까지 생기게되지요.

살이 많거나 근육(특히 교근)이 발달하여 하안모가 넓은 경우에는 하악골 절제수술을 한다고 해도 수술의 효과가 적은 편이라 적절한 하악각의 윤곽 부여 후에 보톡스 주입을 병행해야 합니다. 그렇지 않고 얼굴뼈 수술만으로 갸름한 얼굴을 만들기 위해 과도하게 뼈를 잘라내는 것은 매우 위험하고도 바보스러운 행동입니다. - 아랫턱 브이라인 수술, 하악각 절제술을 하면 교근을 잘라내지 않아도 수술후 근육의 부피가 약 20% 정도 감소하는 것으로 알려져 있습니다. 그래서 수술후 4개월 정도 경과 후에 근육의 상태에 따라 보톡스 사용을 고려하는 것이 좋습니다.

[그림]아래턱뼈가 수술로 과도하게 잘려진 모습. A. 하악각은 살아있으나 골체부에 골결손과 하악신경관 침범의 소견이 보인다. B. 적절한 하악윤곽을 부여하였으나 하악신경관의 일부가 침범된 것으로 보인다.

얼굴뼈 수술을 통한 안면윤곽 치료는 보통 4개월 후 자연스럽게 치료의 목표가 달성될 수 있도록 수술하는 것이 좋다고 생각합니다. 이유는 수술 후 2주 이내에 붓기의 약 80%가 빠지고 두 달까지 나머지 붓기가 서서히 빠지며, 수술후 근육이 재배치되면서 수술에 의한 얼굴의 윤곽이 자리잡는 시간은 수술후 4개월 정도 소요되기 때문입니다.

수술결과를 빠르게 얻기위해 과도하게 뼈를 잘라내는 것은 환자와 의사 모두 삼가야 할 행동입니다.

‘안면윤곽수술’,
많이 잘라내는 것이 능사가 아니고 자연스럽고 부드러운 윤곽을 부여하는 것이 목표가 되어야 합니다.

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 우리나라를 포함한 동양의 여러나라에서는 각지거나 두드러진 턱을 가진 경우 '인상이 억세다'라고 여기는 경우가 많기 때문에 이것을 해소하기 위해 병원을 찾는 환자들이 꽤 많은 편입니다.

 특히, 아래턱의 뼈의 과도한 발달로 인해 각이져 보이는 사각턱 얼굴은 하악각부위(하악우각부)의 뼈를 절제해냄으로써 해소할수 있습니다.

 이처럼 치아의 맞물림인 교합을 변화시키지 않고 얼굴뼈의 윤곽을 변화시키는 수술을 안면윤곽술이라고 하는데, 브이라인수술이라고도 불리우는 사각턱수술은 안면윤곽술의 한 방법입니다.

 안면윤곽술은 턱교정수술과 달리 '기능'적 측면보다는 안모의 '심미'적 측면이 훨씬 많이 수술계획에 영향을 미치기 때문에

환자와 의사가 충분히 상의해서 환자의 요구와 의사의 조언의 절충점에서 수술량을 결정하게 됩니다.

- 만약 비슷한 골격상태의 두사람이 수술한다고 했을때, 환자 개개인의 취향과 요구에 따라 수술량과 수술방법은 달라질 수 있습니다.

[그림] 하악우각부절제술(사각턱수술)의 절골선. A형태로 절제하면 화살표부위에서 이차각이 생길수 있으므로 B형태로 한번더 아래턱뼈를 잘라내주어야한다. (주황색선은 하악신경의 주행경로를 표시함)

 예전에는 두드러진 하악우각부만을 절제해내는 수술을 했었으나, 이 경우 절제된 아래턱뼈 앞쪽에서 다시 '이차각'이 생기는 일이 발생할수 있어서, 첫번째 절제할때 하악우각부를 절제하고 다시 한번더 하악의 하연을 절제하는 수술을 했었습니다.

[그림] 긴곡선하악체절제술의 골절선. 주황색으로 표시된 하악신경의 주행경로를 피해 해로운 아래턱 라인을 설정해야한다.

 요즘은 '긴곡선하악체절제술'(정식 의학명칭은 아닙니다.^^)을 주로 하는데, 하악우각부에서 아래턱 중앙부 가까이까지 한 곡선으로 길게 절제해내는 방법입니다.

[그림]하악피질골절제술 모식도. A Khadka, et. al., Clinical observations of correction of square jaw in East Asian individuals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:428-434. 일부발췌

 환자 상태에 따라 아래턱 하연을 잘라내는 것 만으로 환자를 앞에서 봤을때 효과가 작을 경우에는 아래턱 몸통 부위의 튀어나온 피질골을 잘라내거나 갈아내는 '피질골 절제술'을 동시에 시행하기도 합니다.

 사각턱수술을 할때는 아래턱뼈에서 주행하는 신경(하악신경-해당부위 치아와 입술의 감각을 지배함)의 경로를 반드시 파악해서 신경이 절단되지 않도록 골절선을 설정해야하며, 또한 하악우각부위의 뼈를 너무 상방에서부터 절골선을 설정하면 수술 후에 턱관절 뼈가 약해질수 있으며 기능상 문제를 초래할수도 있으니, 과도하게 턱뼈를 잘라내는 것은 매우 신중해야 합니다.

[그림] 긴곡선하악체절제술과 피질골 절제술을 동시에 시행한 환자의 3차원 CT영상. (수술전 A., 수술후 B.)

[그림] 수술전후 영상비교에서 절제된 하악골 부위(파란색부위)를 확인할수 있으며, 아래는 실제 수술로 절제된 아래턱뼈 조각임.

[그림] 양악수술과 함께 시행된 하악우각부절제술. 우각부절제를 하악하연과 연장선상에 있도록하므로써 추가적으로 하악하연을 절제하지 않았음.(수술전 A., 수술후 B.)

양악수술과 함께 시행하는 사각턱 수술

 필요한 경우 사각턱수술을 턱교정수술과 함께 시행하기도 하는데, 이때에는 턱교정수술 후에 아래턱뼈의 각도가 변화할 것을 예상하여 우각부절제술만 시행할 것인지, 하악하연 절제술까지 함께 시행할 것인지 판단하여 상황에 맞는 수술법을 택해야합니다.

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