올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

 우리나라를 포함한 동양의 여러나라에서는 각지거나 두드러진 턱을 가진 경우 '인상이 억세다'라고 여기는 경우가 많기 때문에 이것을 해소하기 위해 병원을 찾는 환자들이 꽤 많은 편입니다.

 특히, 아래턱의 뼈의 과도한 발달로 인해 각이져 보이는 사각턱 얼굴은 하악각부위(하악우각부)의 뼈를 절제해냄으로써 해소할수 있습니다.

 이처럼 치아의 맞물림인 교합을 변화시키지 않고 얼굴뼈의 윤곽을 변화시키는 수술을 안면윤곽술이라고 하는데, 브이라인수술이라고도 불리우는 사각턱수술은 안면윤곽술의 한 방법입니다.

 안면윤곽술은 턱교정수술과 달리 '기능'적 측면보다는 안모의 '심미'적 측면이 훨씬 많이 수술계획에 영향을 미치기 때문에

환자와 의사가 충분히 상의해서 환자의 요구와 의사의 조언의 절충점에서 수술량을 결정하게 됩니다.

- 만약 비슷한 골격상태의 두사람이 수술한다고 했을때, 환자 개개인의 취향과 요구에 따라 수술량과 수술방법은 달라질 수 있습니다.

[그림] 하악우각부절제술(사각턱수술)의 절골선. A형태로 절제하면 화살표부위에서 이차각이 생길수 있으므로 B형태로 한번더 아래턱뼈를 잘라내주어야한다. (주황색선은 하악신경의 주행경로를 표시함)

 예전에는 두드러진 하악우각부만을 절제해내는 수술을 했었으나, 이 경우 절제된 아래턱뼈 앞쪽에서 다시 '이차각'이 생기는 일이 발생할수 있어서, 첫번째 절제할때 하악우각부를 절제하고 다시 한번더 하악의 하연을 절제하는 수술을 했었습니다.

[그림] 긴곡선하악체절제술의 골절선. 주황색으로 표시된 하악신경의 주행경로를 피해 해로운 아래턱 라인을 설정해야한다.

 요즘은 '긴곡선하악체절제술'(정식 의학명칭은 아닙니다.^^)을 주로 하는데, 하악우각부에서 아래턱 중앙부 가까이까지 한 곡선으로 길게 절제해내는 방법입니다.

[그림]하악피질골절제술 모식도. A Khadka, et. al., Clinical observations of correction of square jaw in East Asian individuals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:428-434. 일부발췌

 환자 상태에 따라 아래턱 하연을 잘라내는 것 만으로 환자를 앞에서 봤을때 효과가 작을 경우에는 아래턱 몸통 부위의 튀어나온 피질골을 잘라내거나 갈아내는 '피질골 절제술'을 동시에 시행하기도 합니다.

 사각턱수술을 할때는 아래턱뼈에서 주행하는 신경(하악신경-해당부위 치아와 입술의 감각을 지배함)의 경로를 반드시 파악해서 신경이 절단되지 않도록 골절선을 설정해야하며, 또한 하악우각부위의 뼈를 너무 상방에서부터 절골선을 설정하면 수술 후에 턱관절 뼈가 약해질수 있으며 기능상 문제를 초래할수도 있으니, 과도하게 턱뼈를 잘라내는 것은 매우 신중해야 합니다.

[그림] 긴곡선하악체절제술과 피질골 절제술을 동시에 시행한 환자의 3차원 CT영상. (수술전 A., 수술후 B.)

[그림] 수술전후 영상비교에서 절제된 하악골 부위(파란색부위)를 확인할수 있으며, 아래는 실제 수술로 절제된 아래턱뼈 조각임.

[그림] 양악수술과 함께 시행된 하악우각부절제술. 우각부절제를 하악하연과 연장선상에 있도록하므로써 추가적으로 하악하연을 절제하지 않았음.(수술전 A., 수술후 B.)

양악수술과 함께 시행하는 사각턱 수술

 필요한 경우 사각턱수술을 턱교정수술과 함께 시행하기도 하는데, 이때에는 턱교정수술 후에 아래턱뼈의 각도가 변화할 것을 예상하여 우각부절제술만 시행할 것인지, 하악하연 절제술까지 함께 시행할 것인지 판단하여 상황에 맞는 수술법을 택해야합니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

올소치과 (구,엠에스치과)

서울시 강남구 강남대로 560, 3층 (논현역 7번 출구)

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 이전에 턱관절장애와 턱교정수술의 치료적 상관관계에 대한 글을 올린적이 있었는데요.

관련된 이전글 [턱관절장애, 양악수술로 치료?]

 '양악수술을 하면 턱관절장애를 치료할수 있다는 것은 아직까지 과학적(의학적)으로 유의한 상관관계가 없으므로  전적으로 턱관절 장애를 치료하기 위해 양악수술을 시도하는 것은 잘못되었다'는 것을 말씀드린 적이 있습니다.

- 이후, 개인적으로 항의를 많이 받기도 했네요...^^;

턱교정수술을 받고 턱관절장애 증상이 좋아졌다면 아주 좋은 일이죠.

외과의사에게 수술의 결과로 환자에게 더 많은 것을 돌려드릴수 있는 것 만큼 기분 좋은 일은 없을겁니다.^^

하지만 턱교정수술을 받게되면 상당 기간 개구제한(입을 단단히 묶어두는 것이 아니고, 개구량을 25mm이내로 입을 크게 벌리지 않게하는 것, 저는 약 3주정도 시행합니다.)을 시키고, 이후에도 턱뼈의 치유를 위해 단단한 음식의 섭취를 제한(수술후 약 4개월 정도)하기 때문에 수술후에 턱관절 증상이 보통 사라지기도 합니다. 이러한 연유로 턱교정수술로 턱관절장애가 치유된 것처럼 느끼는 경우가 있지만, 실제로 수술후 많은 시간이 흘러 정상적이 범위의 턱의 운동과 일상 생활을 하면 사라졌던 증상이 다시 발생하는 경우가 많습니다.

 양악수술에 있어서 턱관절은 매우 중요한 요소입니다.

 설명에 앞서, 보통 환자분들이 '턱관절장애'를 줄여서 '턱관절'이라고 부르시기도 하는데,

아래에서 말씀드리는 턱관절이란 해부학적인 구조물, 그야말로 턱관절 자체를 말하는 것이지, 턱관절의 병적상태인 '턱관절증' 혹은 '턱관절장애'를 말씀드리는 것은 아닙니다. 

 턱교정수술, 특히 위턱과 아래턱을 동시에 수술하는 양악수술의 경우에는 위턱 혹은 아래턱을 기준으로 새로운 턱의 위치를 잡게되는데, 이때에 턱관절이 매우 중요한 역할을 하게됩니다.

 가끔 양악수술을 받아야하는 분들 중에, 턱관절장애의 증상(통증, 개구제한 등)은 없지만, 관절의 위치가 불안정한 경우가 있는데, 수술하기전 집도의가 이것을 파악하는 것은 매우 중요합니다.

일반인들에게 정확한 설명은 어렵지만, 불안정한 위치의 턱관절을 가진 환자를 턱관절의 위치를 제대로 안정화시켜 놓지 않은 상태에서 수술하게되면 수술계획이 실제수술에 제대로 반영되지 않게 되어 정확한 수술이 어렵습니다.

(그림) PK Patel & MV Novia. The Surgical Tools: The Le Fort I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty. Clin Plast Surg 34: 447-475, 2007 일부발췌. 양악수술에서 기준이 되는 턱뼈의 위치를 결정하는데, 턱관절의 위치는 매우 중요하다.

어느 정도의 경험이 있는 치과교정과 선생님들이나 구강악안면외과 선생님들께서는 양악수술 환자의 치료계획에 앞서서 턱관절 상태를 반드시 체크하고 있습니다. 따라서 필요한 경우에는 수술교정 치료에 앞서 턱관절의 상태를 안정화시키는 치료를 먼저 하기도 합니다.

이러한 사실들이 용어에 대한 이해의 혼란으로,

'양악수술을 하기 위해 턱관절의 위치를 안정화시켜야한다'는 것을

마치 '양악수술로 턱관절증을 안정화시킨다. 그래서 턱관절장애 치료를 위해 양악수술을 해야한다'는 것으로 오해하는 환자분들이 가끔 계셔서 글 올려봅니다.

- 그거 아닙니다...--;

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최근 양악수술의 부작용으로 고통받고 계신 환자들의 기사가 심심치 않게 눈에 띄는데요...

수술의 부작용이 언론을 통해 자주 노출 되다보니,

요즘은 양악수술-턱교정수술에 대해 일반인들의 부정적인 인식이 높아진 것이 눈과 귀로 느껴집니다.

사실 3-4년전 양악수술의 붐이 일면서부터 어느 정도는 예견되었던 일이었습니다.

최근 양악수술을 비롯한 턱교정수술을 받은 환자는 동일한 기간의 과거에 비해 굉장히 많이 증가했습니다.

구강악안면외과나 대학병원에서 안면비대칭과 얼굴의 골격 부조화가 있는 환자들에게

조심스럽고도 신중하게 시행되었던 수술이, 

어느 때 부터인가 '얼굴이 이뻐지는 마법'으로 광고되기 시작했지요.

병원들의 '양악 마케팅'에 의해,

많은 사람들이 단지 미용만을 목적으로 양악수술을 선택했고,

양악수술을 하는 병원들도 굉장히 많이 늘어났습니다.

어떤 병원들은 여러 매체를 통해

'수술을 많이하고 빨리한다는 것'을 자랑처럼 광고하기도 했구요.

- 여기에 옮겨적진 않겠지만,

같은 의사로서 보기에 정말 손발이 오글거리는 광고카피들이 참 많지요..--;

'기능'과 '심미'의 조화를 목표로 해야할 수술을

기능은 어느 정도 희생되더라도 더 이뻐지는 것을 목표로 수술하고

미용만을 목적으로 무분별하게 수술하다보니

많은 부작용을 낳았고 양악수술에 대한 부정적인 인식이 증가했다고 생각합니다.

요즘 턱교정수술에 대한 환자들의 부정적인 인식이 높아지는 기미를 보이자

발빠른 일부 병원에서는 이 '양악수술'을 떠나려하고 있습니다.

이미 떠난 병원도 있지요.

불과 몇 년 전까지 양악수술에 병원의 사활을 걸던 병원들이

"양악수술은 너무 위험수술", "목숨을 담보로하는 수술"이라며

이제는 "양악수술하지 않고 이뻐지기"를 내세우고 있습니다.

참, 비겁합니다.

양악수술,

턱교정수술은 원래부터 이뻐지기 위한 수술이 아니지요.

잘못된 얼굴뼈의 위치를 바로잡고,

그 뒤에 감추어졌던 조화로운 얼굴을

환자에게 되찾아주는 수술입니다.

이제 구강악안면외과의사들은

환자들의 틀어진 턱만 바로잡아야할 뿐만아니라

턱교정수술에 대한 일반인들의

틀어진 인식까지 바로 잡아야하는 숙제까지 떠안게 되었습니다.

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선수술, 수술전 교정치료를 하지않고 수술을 먼저 하는 턱교정수술

 선수술, 외과의사 입장에서 생각하면 정말 매력적인 단어입니다. 수술을 상담하러 온 환자를 바로 수술하고 수술후 교정치료만 교정과 선생님께 의뢰드리면 되기때문이지요.

하지만 모든 턱교정수술환자가 선수술이 가능한 것은 아닙니다.

- 적어도 현재까지 나의 생각은 그렇다. 필자도 모든 환자들이 선수술이 가능하면 좋을 것 같습니다.

   그럼 빨리 환자의 얼굴을 바로 잡아줄 수 있고, 병원 수입에도 많은 도움이 될테니까요...^^

 아래턱이 위턱에 비해 더 많이 커진 주걱턱의 경우, 아래앞니가 위의 앞니보다 앞으로 나아가 있는 소위 거꾸로 물리는 반대교합의 양상을 가지게 되는데, 이러한 상황에서 성장한 턱의 치아들은 보상성 반응(compensation)이 일어나게 됩니다. 보상성 반응은 일종의 결함의 결과를 회피하고 적응하는 인체의 반응인데요. 주걱턱 상태로 아래턱이 위턱보다 앞에 있어서 정상교합을 이룰 수 없는 경우 위앞니는 앞으로 뻐드러지고 아래앞니는 뒤로 기울어지는 보상성 반응으로, 어떻게든 교합을 이루려하고, 골격적으로는 주걱턱 골격을 감출수 있게합니다. 현재까지, 보상성반응이 남아있는 상태에서 교정치료없이 수술받는다면 기능적이고 심미적인 개선이 위한 정확한 수술 계획이 어려운 실정입니다. 수술전에 이러한 보상성 반응을 제거(decompensation)하고 원래의 치아 위치를 회복하는 것이 수술전 교정치료라 할 수 있습니다.

 선수술을 할 경우에는 수술전에 보상성반응 제거를 하지않고 그 양을 예상하여 수술로 턱뼈의 위치를 옮긴후에 수술후 교정으로 보상성반응을 제거하고 교합을 맞추어야하는데, 보상성 반응 제거의 양을 예상하는 것이 아직 정립이 되어있지 않다고 생각합니다.

 수술을 위한 교정치료에 대한 개념이 없었던 시절에는 모두 선수술치료를 해온 셈이지요. 심지어 옛날엔 수술만하고 수술후 교정치료를 하지 않던 시기도 있었습니다. 하지만 수술전 '보상성 반응의 제거'가 기능과 심미를 위해 필요하다고 인식하면서 부터 턱교정수술치료에 교정치료 과정이 도입되었고, 지금까지 턱교정수술치료에 있어서 필수적인 치료과정으로 여겨지고 있습니다.

[그림] 주걱턱 환자에서 보상성반응(compensation)에 의해 앞으로 뻐드러진 위앞니와 뒤로 기울어진 아래앞니를 수술전교정치료를 통해 이러한 보상성 반응을 제거한다.(decompensation)

치과의사는 교정치료를 통해 턱교정수술 전에 다음과 같은 치료를 한며, 수술전 교정치료는 안정적인 턱교정수술 결과를 위해 필요한 준비작업이라 할 수 있습니다.

- 부정교합과 관련된 턱관절의 위치이상이 있을경우 이를 해소한다.

- 보상성 반응에 의한 치아들의 위치를 각각의 턱뼈에 올바른 위치로 이동시킨다.

- 이때 삐뚤삐뚤한 치아가 있으면 이들을 가지런히 만든다.

- 수술을 하고 나서 아래위 치아가 잘 맞도록 위아래의 조화를 맞춘다.

이처럼 턱뼈의 잘못된 위치때문에 틀어진 치아의 위치를 턱뼈의 위치를 고쳐잡은 후에 정상교합으로 이룰수 있도록 하기 위해 수술전 교정치료가 필요한 것입니다.

[관련된 이전글 - 정상교합(正常咬合, normal occlusion)이란?]

이러한 술전 교정치료 기간은 치아의 이동이 얼마나 필요한가에 따라 달라지는데, 보통 6개월에서 18개월정도까지 소요됩니다.

 치료기간을 단축하고자하는 환자의 요구에 의해 수술전 교정치료를 하지 않거나 최소화하려는 노력은 수술교정치료의 정립 이후부터 시작되었고 현재까지도 계속되고 있습니다. 결과의 예지성이 확보된 선수술 치료의 경우 여러 장점이 있습니다. 치료기간을 단축할수 있고, 보상성 반응을 제거하는 교정치료를 수술후에 시행하므로 수술교정치료 기간을 단축할 수 있고, 환자들이 민감하게 생각하는 안모의 이상을 빨리 해소해줄 수 있는 장정이 있지요.

 그래서 저도 골격이상에 따른 치아의 보상작용의 정도가 미약한 경우에는 선택적으로 선수술을 시행하고 있습니다. 하지만 응급치료가 아닌 이상 치료결과의 예지성이 높은 치료방법을 택해야 한다고 생각할때, 필자는 '선교정치료 후 수술'하는 방법을 대부분의 환자에게 권유하고 싶습니다.

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'양악수술을 하면 턱관절장애를 치료할 수 있다.'

'턱관절장애 치료를 위해 양악수술을 권유받았다.'

제가 최근에 심심치 않게 들어본 얘기들입니다. 이게 과연 맞는 말일까요?

이전에 턱관절장애에 대해 포스팅한 바와 같이 턱관절 장애는 턱관절 및 주변조직들의 조화가 망가져 그 기능에 이상이 생긴 질환으로 다양한 원인들이 복합적으로 작용하여 발생하는 병입니다.

관련된 이전 글 [ 턱관절장애 - 악관절장애, TMD [원인과 증상]]

 턱관절장애를 위한 치료 원칙은 행동요법, 약물요법, 교합안정장치요법 등의 보존적치료를 먼저 시행하는 것이 치료 원칙입니다.

장기간의 보존적치료가 효과가 없을때 수술적 치료법을 고려할 수 있는데, 이때 턱관절강수술을 시도해볼 수 있습니다. 관절강수술은 귀옆의 피부를 절개하고 턱관절에 접근하여 제위치를 벗어난 디스크(관절원판)을 재위치시키거나 찢어진 디스크를 제거하는 수술로 우리가 일반적으로 알고있는 '턱교정수술' 이나 '양악수술'이 아닙니다.

턱관절장애 치료를 위한 관절강수술은 일반적으로 그 성공율이 높지 않고 재발이 잘되기 때문에 턱관절장애 치료법의 우선순위에는 두지 않고 있습니다.

그런데, 요즘 양악수술로 턱관절장애를 치료할수 있다고 생각하는 사람들이 있는 것 같습니다.

결론부터 말하자면 과학적인 대답은 ‘아니오’입니다.

한번이라도 양악수술을 집도해본 의사라면,(또는 집도할수 있을 정도로 교육을 받은 의사라면,)

턱교정수술이나 치아교정은 턱관절장애의 치료와 의미있는 상관관계가 없음을 잘 알고 있을 것입니다.

 턱관절장애의 원인 중 부정교합은 여러 원인 중에 한가지이며 턱교정수술과 치아교정을 통해 이것이 해결되었다고 해도 여러 다른 원인이 남아있다면 턱관절장애는 해소되지 않습니다. 따라서 '전적으로 턱관절장애를 치료하기 위해 양악수술을 시도한다'는 것은 잘못된 생각입니다. 부정교합을 동반한 턱관절장애 환자의 경우에는 교정치료와 더불어 턱관절장애의 치료가 병행되어야 하는 것이지요.

 '턱관절'은 양악수술 특히 하악수술에서 매우 중요한 수술적 요소입니다. 만약 양악수술을 해야하는 환자가 턱관절장애가 있다면, 중요한 수술적 요소가 불안정한 상태이므로 이를 안정화 시키기 위해, 턱교정수술을 하기 앞서 턱관절장애를 먼저 치료하거나 그 증상을 다스린 후에 수술을 해야 예지성있는 수술 결과를 가져올수 있습니다. 또한 턱교정수술 전에 남아있는 턱관절장애 증상은 턱교정수술 후에도 계속 남아있을 가능성이 있으므로 수술후에도 면밀히 관찰하여 턱교정수술을 집도한 구강외과의사와 수술교정을 시행한 교정과의사 간의 협진을 통해 치료해야 합니다.

관련된 이전글[2012/05/11 -아래턱 교정수술- SSRO, 하악골상행지시상분할 골절단술]

관련된 이전글[2012/05/22 -양악수술의 병원선택- 턱교정수술, 어떤 병원에서 하는 것이 좋은가??]

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관련된 이전글 - [2012/05/28 - [OMFStory/턱관절] - 턱관절 - 악관절, TMJ(Temporomandibular Joint)]

관련된 이전글 - [2012/05/30 - [OMFStory/턱관절] - 턱관절장애 - 악관절장애, TMD(Temporomandibular disorder) [원인과 증상]]

턱관절장애를 치료하기 위해, 환자의 상태에 따라

행동요법, 약물치료, 교합안정장치 치료, 관절강세정술 등의 치료를 시행합니다.

 행동요법은 환자에게 관절에 무리가 가는 행동을 피하게하고 주변조직을 강화하는 운동을 교육시키거나 통증을 유발하는 부위에 시행하는 물리치료 등을 말합니다. 턱관절장애 치료의 기본이 이 행동요법이라 할수 있으며 심하지 않은 턱관절장애는 행동요법에 의해 대부분 개선될 수 있습니다.

 약물요법은 통증을 감소시키기 위해 진통효과가 있는 약물(진통제, 소염진통제, 삼환성항우울제 등)이나 제한적으로 근이완제나 항불안제 등을 투여하는 방법입니다. 또 근긴장 완화가 필요하다고 판단 될 경우에는 보톡스를 저작근에 주입하기도 합니다. 약물요법은 턱관절질환의 다른 치료법과 동시에 보조적으로 시행될 수 있습니다.

(사진) 교합안정장치

 교합안정장치 치료는 '스플린트 치료'라고도 불리우며 교합과 턱관절 상태를 안정화 할수 있는 장치를 환자 치아의 모양을 인기하여(치아 본을 떠서) 제작하며 '교합조절'과정을 거친 후 환자에게 장착하게 됩니다.

(사진) 교합안정장치를 장착한 모습

 관절강세정술은 턱관절 부위에 주사바늘을 자입해서 관절안을 세척해주는 방법으로 위에 소개한 보존적 치료로 잘 낫지 않는 경우에 고려할 수 있습니다. 대부분 국소마취하에 외래진료실에서 가능하므로 어려운 치료법은 아닙니다.

(그림) 관절강세정술. ['턱관절세정술의 모든 것-정훈 저, 나래출판사, Peterson's Principals of Oral and Maxillofacial Surgery, 일부 발췌]

 한개 혹은 두개의 주사바늘을 턱관절강 내에 자입해서 염증물질을 씻어내는 관절강세정술을 시행할때 관절액을 교환해주는 치료법을 동시에 시행하기도 합니다. 턱관절 치료를 위해 턱교정수술이나 관절강수술을 고려하는 것은 매우 제한적 결과를 가져올 수 있으므로 신중하게 결정해야 합니다.

 턱관절장애는 '증상을 다스리는 병'입니다. 원인을 치료할수 있는 병이 아니고 통증이나 개구제한 등의 증상을 완화시키는 것이 치료의 목표인데, 특히 관절잡음(턱을 벌리고 다물때 달그락거리는 소리)은 치료를 통해 줄어들거나 일시적으로 사라질 수 는 있느나, 보존적 치료법으로는 관절잡음이 사라지지는 않습니다.

 턱관절장애 예방과 치료를 위해서는 무리하게 턱을 움직이는행동을 삼가고 오징어 같은 단단하고 질긴 음식의 섭취는 피하는게 좋습니다. 모든 병의 예방 및 치료가 그러하겠지만, 적절한 수면을 취해야하며 항상 바른 자세를 유지하려고 노력하고 스트레스 감소를 위해 긴장완화를 위한 행동을 취하는 것이 좋습니다.

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