올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

얼굴뼈 수술에 있어서 방사선사진(X-ray사진)은 매우 중요한 자료입니다.

턱교정수술을 위해서는 정면과 측면의 두부방사선계측사진을 많이 이용하고 있습니다.

특히 턱교정수술 같이 얼굴뼈를 잘라 새로운 위치로 이동시켜야 하는 수술의 경우에는 얼굴뼈 구조를 파악하는 것 뿐만아니라, 환자의 상태를 진단하고 치료계획을 수립하는 것에도 아주 중요하지요.

[사진] 환자의 옆모습과 앞모습을 촬영한 두부방사선계측사진.

또한 치아의 상태나 턱뼈의 상태를 개괄적으로 알아보기위해 아래와 같은 '파노라마사진'도 함께 이용합니다.

수술을 준비하는 의사들은 이러한 두부방사선계측사진과 파노라마사진은 2차원 영상으로도 많은 정보를 얻을 수 있지만, 더 정확한 얼굴뼈의 정보를 얻기 위해서는 '단층촬영'된 얼굴뼈  CT가 필요합니다.

[사진] CBCT로 촬영된 환자의 얼굴뼈 단층사진

CT(computed tomography, 컴퓨터단층촬영)는 환자얼굴의 단층 정보를 제공하기 때문에 2차원 영상으로 볼수 없었던 부분을 볼수 있게되고 2차원 방사선사진에서 어쩔수 없이 발생하는 영상의 확대가 없기 때문에 구조물의 정확한 길이와 크기를 알수 있어서 구강악안면외과 의사에게 환자 상태의 정확한 정보를 제공합니다.

기존에는 Multi-detector CT(MDCT)를 많이 사용했습니다.

CT는 의사에게 중요한 정보를 제공하는 필수적(?)인 검사이긴 하지만, MDCT가 매우 고가이고, 방사선조사량이 일반 방사선사진에 비해 높은 단점이 있습니다. 또한 촬영기기의 크기가 커서 대학병원 같은 '큰병원'에서 주로 사용합니다.

요즘은 구강악안면외과에서 얼굴뼈 전용으로 찍을 수 있는 CT, Cone Beam CT(CBCT)를 많이 이용하는데, CBCT는 MDCT에 비해 방사선조사량이 적고 촬영기기의 크기가 작고, MDCT보다는 저렴합니다. (저렴하다해도 2-3억원 정도....--;)

[사진]MDCT(A)와 CBCT(B). MDCT는 CBCT에 비해 촬영기기의 크기가 크고 누워서 촬영하는 반면, CBCT는 앉아서 혹은 서서 촬영하게 된다.

[사진] DICOM파일로 저장된 단층사진 정보를 3차원 재구성 프로그램을 사용해서 시각화 한 모습.

CBCT는 방사선조사량을 최소로 얼굴뼈 단층 정보를 얻을 수 있습니다. 또 촬영정보는 DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine, 의료용 디지털 영상 및 통신)이라는 컴퓨터확장자로 저장되어 3차원 재구성 프로그램을 이용하면 환자의 얼굴뼈의 정보를 단층뿐만 아니라 입체적으로도 파악할수 있습니다. 

 환자의 3차원 컴퓨터 단층사진 정보를 가지고 수술하는 것은, 마치 예전에 종이 지도를 가지고 목적지를 찾아갔던 것 대신에 3D 지도를 가지고 목적지를 찾아가는 것으로 비교될 수 있습니다.

CT를 통해 얻은, 환자의 대한 입체적이고도 다각적인, 정보는 수술을 하는 의사들에게 정말 많은 도움을 주고 있으며, CT촬영 검사는 정밀한 턱교정수술을 위해 이제는 거의 필수적인 과정이 되었습니다.

[그림] 3차원 지도.(출처:Google map)

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얼마전 포스팅에서, 교합을 변화시키지 않고 얼굴뼈의 윤곽을 변화시키는 수술을 안면윤곽수술이라고 설명드렸었는데요.

 관련된 이전글 [브이라인 수술- [안면윤곽술] 하악우각부 및 하악하연절제술]

‘안면윤곽수술’은 얼굴크기를 줄이는 수술이라니 보다는 얼굴 윤곽의 미를 도드라지게 하는 수술입니다.

저에게 오시는 환자분들 중에 다른 병원에서 이미 하악안면윤곽수술(하악각절제술, 브이라인수술 등)을 받으신 분들을 자주 뵐수 있는데요. 간혹 ‘아...뼈를 너무 많이 잘라내 버린 것 아닌가?’하는 생각이 들게하는 환자들이 종종 있습니다.

양악수술 같은 턱교정수술의 경우 부정교합을 해소하는 동시에 조화로운 얼굴을 만드는 수술이므로 어느 정도 정답이라 할수 있는 진단과 치료 기준이 있지만, 안면윤곽수술의 경우에는 환자의 요구와 사회적 트렌드 등에 따라 비슷한 상태의 환자라 할지라도 수술의 계획이 달라질 수 있습니다.

특히 얼굴 크기를 줄이는 것에만 수술의 목표가 맞추어져 너무 과도하게 뼈를 잘라내는 경우가 많이 있는데, 수술 직후에는 얼굴이 작아져서 좋을지 모르지만, 시간이 지나면서 얼굴 근육이 자리잡고 뼈가 리모델링 되면서 살처짐이 발생하거나 턱뼈에 결손부가 생기는 경우가 종종 있습니다.

[그림]A.정상적인 범주의 하악각 방사선사진으로 하악각의 외형은 빨강색선은 하악각의 외형을, 노란색선은 턱뼈 안의 신경의 위치를 표시하고 있다. B. 과도하게 잘려진 하악각 방사선사진.

어떤 경우에는 턱뼈를 너무 많이 잘라내서 아래턱뼈 안에 있는 하악신경을 포함해서 뼈가 잘려나간 환자도 있습니다. 이런 경우에는 아랫입술의 회복할 수 없는 감각소실까지 생기게되지요.

살이 많거나 근육(특히 교근)이 발달하여 하안모가 넓은 경우에는 하악골 절제수술을 한다고 해도 수술의 효과가 적은 편이라 적절한 하악각의 윤곽 부여 후에 보톡스 주입을 병행해야 합니다. 그렇지 않고 얼굴뼈 수술만으로 갸름한 얼굴을 만들기 위해 과도하게 뼈를 잘라내는 것은 매우 위험하고도 바보스러운 행동입니다. - 아랫턱 브이라인 수술, 하악각 절제술을 하면 교근을 잘라내지 않아도 수술후 근육의 부피가 약 20% 정도 감소하는 것으로 알려져 있습니다. 그래서 수술후 4개월 정도 경과 후에 근육의 상태에 따라 보톡스 사용을 고려하는 것이 좋습니다.

[그림]아래턱뼈가 수술로 과도하게 잘려진 모습. A. 하악각은 살아있으나 골체부에 골결손과 하악신경관 침범의 소견이 보인다. B. 적절한 하악윤곽을 부여하였으나 하악신경관의 일부가 침범된 것으로 보인다.

얼굴뼈 수술을 통한 안면윤곽 치료는 보통 4개월 후 자연스럽게 치료의 목표가 달성될 수 있도록 수술하는 것이 좋다고 생각합니다. 이유는 수술 후 2주 이내에 붓기의 약 80%가 빠지고 두 달까지 나머지 붓기가 서서히 빠지며, 수술후 근육이 재배치되면서 수술에 의한 얼굴의 윤곽이 자리잡는 시간은 수술후 4개월 정도 소요되기 때문입니다.

수술결과를 빠르게 얻기위해 과도하게 뼈를 잘라내는 것은 환자와 의사 모두 삼가야 할 행동입니다.

‘안면윤곽수술’,
많이 잘라내는 것이 능사가 아니고 자연스럽고 부드러운 윤곽을 부여하는 것이 목표가 되어야 합니다.

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 우리나라를 포함한 동양의 여러나라에서는 각지거나 두드러진 턱을 가진 경우 '인상이 억세다'라고 여기는 경우가 많기 때문에 이것을 해소하기 위해 병원을 찾는 환자들이 꽤 많은 편입니다.

 특히, 아래턱의 뼈의 과도한 발달로 인해 각이져 보이는 사각턱 얼굴은 하악각부위(하악우각부)의 뼈를 절제해냄으로써 해소할수 있습니다.

 이처럼 치아의 맞물림인 교합을 변화시키지 않고 얼굴뼈의 윤곽을 변화시키는 수술을 안면윤곽술이라고 하는데, 브이라인수술이라고도 불리우는 사각턱수술은 안면윤곽술의 한 방법입니다.

 안면윤곽술은 턱교정수술과 달리 '기능'적 측면보다는 안모의 '심미'적 측면이 훨씬 많이 수술계획에 영향을 미치기 때문에

환자와 의사가 충분히 상의해서 환자의 요구와 의사의 조언의 절충점에서 수술량을 결정하게 됩니다.

- 만약 비슷한 골격상태의 두사람이 수술한다고 했을때, 환자 개개인의 취향과 요구에 따라 수술량과 수술방법은 달라질 수 있습니다.

[그림] 하악우각부절제술(사각턱수술)의 절골선. A형태로 절제하면 화살표부위에서 이차각이 생길수 있으므로 B형태로 한번더 아래턱뼈를 잘라내주어야한다. (주황색선은 하악신경의 주행경로를 표시함)

 예전에는 두드러진 하악우각부만을 절제해내는 수술을 했었으나, 이 경우 절제된 아래턱뼈 앞쪽에서 다시 '이차각'이 생기는 일이 발생할수 있어서, 첫번째 절제할때 하악우각부를 절제하고 다시 한번더 하악의 하연을 절제하는 수술을 했었습니다.

[그림] 긴곡선하악체절제술의 골절선. 주황색으로 표시된 하악신경의 주행경로를 피해 해로운 아래턱 라인을 설정해야한다.

 요즘은 '긴곡선하악체절제술'(정식 의학명칭은 아닙니다.^^)을 주로 하는데, 하악우각부에서 아래턱 중앙부 가까이까지 한 곡선으로 길게 절제해내는 방법입니다.

[그림]하악피질골절제술 모식도. A Khadka, et. al., Clinical observations of correction of square jaw in East Asian individuals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:428-434. 일부발췌

 환자 상태에 따라 아래턱 하연을 잘라내는 것 만으로 환자를 앞에서 봤을때 효과가 작을 경우에는 아래턱 몸통 부위의 튀어나온 피질골을 잘라내거나 갈아내는 '피질골 절제술'을 동시에 시행하기도 합니다.

 사각턱수술을 할때는 아래턱뼈에서 주행하는 신경(하악신경-해당부위 치아와 입술의 감각을 지배함)의 경로를 반드시 파악해서 신경이 절단되지 않도록 골절선을 설정해야하며, 또한 하악우각부위의 뼈를 너무 상방에서부터 절골선을 설정하면 수술 후에 턱관절 뼈가 약해질수 있으며 기능상 문제를 초래할수도 있으니, 과도하게 턱뼈를 잘라내는 것은 매우 신중해야 합니다.

[그림] 긴곡선하악체절제술과 피질골 절제술을 동시에 시행한 환자의 3차원 CT영상. (수술전 A., 수술후 B.)

[그림] 수술전후 영상비교에서 절제된 하악골 부위(파란색부위)를 확인할수 있으며, 아래는 실제 수술로 절제된 아래턱뼈 조각임.

[그림] 양악수술과 함께 시행된 하악우각부절제술. 우각부절제를 하악하연과 연장선상에 있도록하므로써 추가적으로 하악하연을 절제하지 않았음.(수술전 A., 수술후 B.)

양악수술과 함께 시행하는 사각턱 수술

 필요한 경우 사각턱수술을 턱교정수술과 함께 시행하기도 하는데, 이때에는 턱교정수술 후에 아래턱뼈의 각도가 변화할 것을 예상하여 우각부절제술만 시행할 것인지, 하악하연 절제술까지 함께 시행할 것인지 판단하여 상황에 맞는 수술법을 택해야합니다.

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턱교정수술, 특히 위턱과 아래턱을 동시에 수술하는 '양악수술'의 경우에는

환자 개개인의 상태에 따른 정확한 진단과 수술계획 수립이 매우 중요합니다.

관련된 이전글[2012/05/08 - 양악수술-兩顎手術, Two-jaw surgery, Bi-jaw surgery]

수술계획이 수립되면 이 계획을 수술에 정확히 반영하기 위한 과정이 필요한데,

이를 위한 작업이 모형수술(model surgery)입니다.

 모형 수술을 위해서는 교합기에 마운팅(mounting)된 환자의 치아 모형과 수술에 필요한 골격의 이동량을 계산한 '설계도'가 필요합니다. - 교합기(articulator)는 우리 머리에서 치아를 담고있는 턱뼈의 움직임을 재현하기 위한 기구입니다.

 수술전 환자의 구강상태를 교합기 상에 재현한 후에 이를 계획한 수술량 만큼 3차원적 이동(전후좌우 또는 회전이동)을 시켜서 계획한 상태로 치아의 모형을 위치시키게 됩니다. 이 과정을 잘못하게되면 수술계획과 전혀 다른 방향으로 수술이 될 수 있으므로, 정확한 모형수술을 위해서는, 모형수술에 대한 확고한 개념과 많은 경험이 필요하게 됩니다.

 모형수술을 통해 이동된 턱뼈의 상태를 인기하여 플라스틱 상태의 수술용 장치(surgical wafer)를 만들게 됩니다. 구강악안면외과의사는 이 수술용 장치를 이용해서 수술방에서 환자의 턱뼈를 수술전 계획한대로 정확히 이동시키게 됩니다.

[그림] 교합기에 마운팅된 치아모형에 놓여진 수술용 장치.(화살표)

 수술용 장치는 위 사진에서 보이는 것과 같이 간단한 플라스틱 조각이지만,

이 간단한 조각은, 턱뼈를 이동시키는 설계도가 녹아있는, 아주 중요한 장치입니다.^^

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 이전에 턱관절장애와 턱교정수술의 치료적 상관관계에 대한 글을 올린적이 있었는데요.

관련된 이전글 [턱관절장애, 양악수술로 치료?]

 '양악수술을 하면 턱관절장애를 치료할수 있다는 것은 아직까지 과학적(의학적)으로 유의한 상관관계가 없으므로  전적으로 턱관절 장애를 치료하기 위해 양악수술을 시도하는 것은 잘못되었다'는 것을 말씀드린 적이 있습니다.

- 이후, 개인적으로 항의를 많이 받기도 했네요...^^;

턱교정수술을 받고 턱관절장애 증상이 좋아졌다면 아주 좋은 일이죠.

외과의사에게 수술의 결과로 환자에게 더 많은 것을 돌려드릴수 있는 것 만큼 기분 좋은 일은 없을겁니다.^^

하지만 턱교정수술을 받게되면 상당 기간 개구제한(입을 단단히 묶어두는 것이 아니고, 개구량을 25mm이내로 입을 크게 벌리지 않게하는 것, 저는 약 3주정도 시행합니다.)을 시키고, 이후에도 턱뼈의 치유를 위해 단단한 음식의 섭취를 제한(수술후 약 4개월 정도)하기 때문에 수술후에 턱관절 증상이 보통 사라지기도 합니다. 이러한 연유로 턱교정수술로 턱관절장애가 치유된 것처럼 느끼는 경우가 있지만, 실제로 수술후 많은 시간이 흘러 정상적이 범위의 턱의 운동과 일상 생활을 하면 사라졌던 증상이 다시 발생하는 경우가 많습니다.

 양악수술에 있어서 턱관절은 매우 중요한 요소입니다.

 설명에 앞서, 보통 환자분들이 '턱관절장애'를 줄여서 '턱관절'이라고 부르시기도 하는데,

아래에서 말씀드리는 턱관절이란 해부학적인 구조물, 그야말로 턱관절 자체를 말하는 것이지, 턱관절의 병적상태인 '턱관절증' 혹은 '턱관절장애'를 말씀드리는 것은 아닙니다. 

 턱교정수술, 특히 위턱과 아래턱을 동시에 수술하는 양악수술의 경우에는 위턱 혹은 아래턱을 기준으로 새로운 턱의 위치를 잡게되는데, 이때에 턱관절이 매우 중요한 역할을 하게됩니다.

 가끔 양악수술을 받아야하는 분들 중에, 턱관절장애의 증상(통증, 개구제한 등)은 없지만, 관절의 위치가 불안정한 경우가 있는데, 수술하기전 집도의가 이것을 파악하는 것은 매우 중요합니다.

일반인들에게 정확한 설명은 어렵지만, 불안정한 위치의 턱관절을 가진 환자를 턱관절의 위치를 제대로 안정화시켜 놓지 않은 상태에서 수술하게되면 수술계획이 실제수술에 제대로 반영되지 않게 되어 정확한 수술이 어렵습니다.

(그림) PK Patel & MV Novia. The Surgical Tools: The Le Fort I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty. Clin Plast Surg 34: 447-475, 2007 일부발췌. 양악수술에서 기준이 되는 턱뼈의 위치를 결정하는데, 턱관절의 위치는 매우 중요하다.

어느 정도의 경험이 있는 치과교정과 선생님들이나 구강악안면외과 선생님들께서는 양악수술 환자의 치료계획에 앞서서 턱관절 상태를 반드시 체크하고 있습니다. 따라서 필요한 경우에는 수술교정 치료에 앞서 턱관절의 상태를 안정화시키는 치료를 먼저 하기도 합니다.

이러한 사실들이 용어에 대한 이해의 혼란으로,

'양악수술을 하기 위해 턱관절의 위치를 안정화시켜야한다'는 것을

마치 '양악수술로 턱관절증을 안정화시킨다. 그래서 턱관절장애 치료를 위해 양악수술을 해야한다'는 것으로 오해하는 환자분들이 가끔 계셔서 글 올려봅니다.

- 그거 아닙니다...--;

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보형물삽입 이부성형술은 턱끝부위의 뼈위에 보형물을 삽입하여 턱끝의 모양을 조절하는 수술입니다.

관련된 이전 글 - [턱끝 수술[이부성형술] - 절골이부성형술(Osseous genioplasty)]

[그림] 보형물삽입 이부성형술. 턱끝에 보형물(노란색 화살표)을 삽입한 모습.

이부성형술 중,

절골 이부성형술은 턱끝을 잘라 위치를 바꾸거나 턱끝의 길이를 늘이거나 줄일수 있어서 다양한 케이스에 사용될수 있으나, 보형물 삽입법은 턱끝이 부족한 '무턱'상태에만 적용될 수 있습니다.

따라서 2급부정교합(무턱)상태로 턱교정수술이 필요하나 턱교정수술을 하지않고 치아교정 치료만으로 교합을 맞춘 환자에게 시행할 경우 꽤 높은 효과를 볼 수 있는 수술입니다.

[그림]보형물을 삽입하여 무턱상태를 교정한 환자의 수술전(A), 수술후(B)모습.

관련된 이전 글 - [양악수술 무서워요. 치아교정만으로 어떻게...??- 절충(camouflage)치료]

보형물삽입은 전신마취를 하지않고도 시행할수 있으며, 절골법에 비해 출혈이 적고 수술이 간단하다는 장점이 있습니다.

-물론 절골 이부성형술도 국소마취하에 시행할 수는 있습니다.^^

수술은 입안 절개만으로 진행할수 있기때문에 얼굴쪽에 수술자국이 남지 않습니다.

삽입하는 보형물은 여러 종류가 있으나 주로 실리콘이나 메드포어(상품명, Medpor)가 이용됩니다.

[그림]입안절개로 보형물(메도포어)을 삽입한 모습

두 재료 모두 장단점이 있는데, 

실리콘으로 수술할경우 보형물의 가격이 저렴하고 보형물의 모양을 조절하는데에 용이한 장점이 있습니다. 그러나 실리콘 재료의 특성상 턱끝부위의 혈액공급을 감소시키기 때문에 시간이 지날수록 턱뼈가 흡수될 수 있습니다.

메도포어로 수술할 경우에는 턱뼈의 흡수가 적고 보다 안정적이지만, 보형물이 고가이며 실리콘에 비해 수술 초기수술 감염으로 인한 염증 발생빈도가 약간 높기때문에 수술중 보형물에 대한 추가 처치가 필요합니다.

[그림]실리콘 보형물 삽입 후 턱뼈가 흡수된 모습.

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