올소치과 권민수 원장의 '건강한 턱 아름다운 얼굴' 이야기

턱관절(악관절)장애-TMD(Temporomandibular Joint Disorder)는 턱관절 및 주변 조직들의 조화가 어떠한 이유에서든 망가져서 그 기능에 이상이 생긴 병적 상태를 통칭합니다.

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 턱관절 장애는 1934년 James Costen이 처음 이 질환에 대해 처음 발표하였다하여, Costen 증후군이라 하기도 했으며, 그외 측두하악관절기능장애증후군, 기능적측두하악관절장애, 교합하악장애, 측두하악관절의 근관절병변, 동통기능장애증후군, 근막동통기능장애증후군, 측두하악동통기능장애증후군으로 불리우기도 했습니다.

 인구의 40-60%가 턱관절장애에 관련된 증상을 가지고 있으며, 약 5-10%가 심한 자각증상으로 치료를 요구하는 것으로 생각하고 있습니다.

턱관절장애는 턱관절에 필요이상으로 과도한 기능을 일으킬 수 있는 요인들 (나쁜 습관, 외상, 부정교합 등)과 심리적 요인 등에 의해 발생할 수 있습니다.

(그림)턱관절장애의 원인. 턱관절장애는 여러가지 원인이 복합적으로 작용하여 발생하게된다.

 예컨대,  평소에 이를 꽉 깨문다거나 이를 가는 잠버릇, 입을 너무 자주 크게 벌리는 행동들은 턱관절장애의 원인이 됩니다. 이외에도 한쪽으로만 음식을 씹거나 단단하고 질긴 음식을 즐겨 먹는 식습관, 손톱을 물어뜯는다거나, 턱을 괴거나 한쪽으로만 누워서 자는 행동들 또한 턱관절장애에는 안좋은 습관들입니다.
  또 외상에 의한 턱관절과 주변조직의 직접적인 손상, 부정교합에 의한 교합부조화 등도 턱관절 장애의 원인이며, 스트레스, 신경과민 등의 심리적인 요소에 의해서도 턱관절장애가 악화될 수 있습니다.
 턱관절장애는 이런 여러 원인들이 복합적으로 작용하여 발생하며, 게다가 이러한 원인들의 상호작용으로 병적증상을 악화시키기도 합니다.

 턱관절장애에 의한 대표적 증상으로는 관절부위의 통증입니다. 이러한 통증은 관절부위 뿐만아니라 머리 목 어깨 등에도 같이 발생할 수 있으며 관절잡음(관절 움직임시 소리가 나는 것)이나 개구제한(입이 충분히 벌어지지 않는 것) 등의 다른 증상을 동반할 수 있습니다.
 특히 '달각거리는' 관절잡음이 있는 경우는 디스크가 제위치를 벗어난 상태이며 초기에는 기능시 소리가 나는 것 이외에는 별다른 증상이 없지만 점차 진행되면 턱을 움직일때 가끔 턱이 걸리는 느낌이 들 수 있습니다. '바스락거리는' 잡음이 발생하는 경우는 디스크가 훨씬 심하게 망가진 상태이며, 이러한 관절잡음이 더 악화된다면 갑자기 입이 벌어지지 않으면서 턱관절에 심한 통증이 생길수 있습니다.

 관절염이 있는 경우 관절이 아프고 음식을 씹거나 턱을 움직이는 것이 불편하며, 관절염이 악화되면 관절의 강직이 일어나거나 관절의 퇴행성 변화를  일으키기도 합니다.

 턱관절과 주변조직은 한번 손상되면 회복이 매우 어렵기 때문에 예방과 조기치료가 중요하며 턱관절장애가 발생하면 이러한 조직들이 더 이상 손상되지 않도록 턱관절에 가해지는 스트레스를 줄이고 무리한 충격으로부터 관절을 보호해야 합니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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턱관절은 입을 벌리고 턱을 움직이는 일을 하는 관절로 아래턱뼈와 머리뼈를 연결하며 양쪽 귀 바로 앞에 위치합니다. 인체의 다른 관절과 마찬가지로 턱관절 또한 주변근육과 인대에 의해 지지되며, 관절 사이에는 디스크가 있어 그 움직임을 돕고 턱뼈와 머리뼈 사이의 쿠션 역할을 합니다. 따라서 턱관절 및 주변 조직들(근육, 인대, 디스크)의 조화로운 움직임에 의해 입벌리기와 음식을 씹는것, 말하는 것 등이 가능하게 됩니다.

특별한 관절 - 턱관절

턱관절은 우리 몸의 다른 관절과 달리 다음과 같이 몇 가지 특이한 점이 있는데요.. ^^

1. 독립적인 두개의 관절이 좌우 양측에 대칭적으로 위치하여 함께 움직이며 그 기능을 수행합니다.

2. 관절의 운동 영역에 따라 경첩(hinge)운동과 활주(sliding)운동이 함께 일어나는 관절(ginglymoarthrodial joint)입니다.

(그림) 입을 다물고 있을때의 턱관절은 관절와 내에 위치하며(A), 입을 벌리기 시작하면 턱관절의 경첩(hinge, 회전)운동이 일어나고(B), 더 크게 벌리면, 관절의 활주(sliding)운동이 일어난다(C).

3. 턱관절의 움직임은 턱뼈에 포함된 치아의 모양과 위/아래턱 치아의 맞물림(교합)에 의해 영향을 주고받습니다.

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전방부 분절골 절단술은

후방의 큰어금니 부분은 그대로 두고 턱의 앞부분만 절골하여 후방 또는 후상방(위턱), 후하방(아래턱)으로 이동시키므로써 돌출입을 해소하고 정상적인 교합과 조화로운 안모를 얻는 수술법입니다. 절골의 범위가 앞쪽에 한정되고 수술 전후 턱관절의 위치가 변하지 않기 때문에 양악수술에 비해 수술의 위험도가 높지않은 수술법입니다.
 

 하지만 양측의 소구치를 수술전 혹은 수술 중에 발거하여 턱의 후방이동 공간을 마련하고 수술후에 새로운 교합을 형성하는 것이 양악수술보다는 까다롭기 때문에 치과교정과 선생님들의 공(功)이 큰 턱교정치료법 입니다. 또한 매우 낮은 빈도이긴하지만 분절된 전방부가 괴사되는 경우도 있고 일단 괴사가되면 이를 해결할 방법이 사실상 없기 때문에 외과의에게도 편한 수술만은 아닙니다.

 앞니를 기준으로 계측하였을때 이 수술법을 통해 후방이동시킬 수 있는 양이 많기때문에 수술후 입이 들어가는 효과는 굉장히 좋지만, 돌출되었던 입이 들어가면서 인중이 길어져 보일수 있고, 돌출입환자의 과도한 입술긴장도가 감소로 입술의 탄력이 감소하기 때문에 자칫 '나이들어 보일 수'있는 수술 결과를 가져올수 있으므로 수술후 안모변화에 대해서 반드시 집도의와 충분히 상의해야 합니다.

[관련된 이전글 - 2012/05/08 - 양악수술-兩顎手術, Two-jaw surgery, Bi-jaw surgery]
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양악수술과 동시에 시행하는 ASO

양악수술을 해야하는 환자에서, 어떠한 이유에서든, 수술전 교합이 좋지 않아 수술 직후에 안정된 교합을 이루기 힘든경우에는 양악수술과 함께 동시에  ASO를 시행하기도 합니다. 턱교정수술의 세계적인 대가인 Dr. Arnett 같은 surgeon은 수술후 교정치료기간을 단축시키기 위해 거의 모든 턱교정수술 케이스를 양악수술과 분절골 절단술을 동시에 시행하기도 합니다.

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양악수술과 같은 턱교정수술은 난이도가 높고, 수술비가 고가이며 때로는 생명을 위협할만한 응급상황이 발생할수도 있기 때문에, 병원선택시 신중을 기해야합니다.

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턱교정수술을 치료방법으로 선택하고 수술할 병원을 선택할때, 의료진의 숙련도나 응급상황에 대한 대비(전담 마취과전문의, 제세동기나 응급기도확보장비 보유여부 등..) 정도를 체크하는 것은 기본이며 이외에도 고려해야할 몇가지 사항이 더 있습니다.

1. 집도의(執刀醫-수술을 직접하는 의사)와 상담하라.

- 턱교정수술은 개개인의 상태에 따라 조화로운 안모와 안정된 교합을 목표로 하는 수술입니다. 뼈를 자르고 붙이는 과정도 중요하지만 환자 개개인의 얼굴을 보고 진단하여, 수술의 범위와 양을 결정하는 것이 매우 중요합니다. 수술 상담을 할때 환자를 직접 수술할 의사가 아닌 경우 이러한 '진단'과정이 잘못될 수 있습니다. 그래서 집도의의 수술에 대한 진단을 거쳐 충분한 설명을 들은 후에 수술에 대해 결정해야 합니다.-일부 병원에서는 상담하는 의사가 직접 수술하지 않는 경우도 있습니다.

특히 비의료인인 상담실장(수술코디네이터)과의 상담만으로 수술의 범위를 결정하는 것은 매우 위험한 일입니다. 병원코디네이터는 질병과 수술에 대한 일반적인 사항에 관해 안내하고 설명하는 사람입니다. 개개인의 환자에게 어떠한 수술이 필요하며 어떻게 치료해야하는지를 설명하고 상의하는 것은 '진단'에 해당하는 의료행위 이므로 비의료인이 이러한 행동을 하였다면 '무자격자의 의료행위'에 해당하며, 이는 심각한 의료법 위반행위에 해당합니다. 따라서 수술에 관한 상담과 진단은 상담실장이 아닌 의사와 해야하며 또 그 의사가 본인을 수술하는 집도의인지 확인해야 합니다.

2. 치료를 지나치게 서두르는 병원은 경계하라.

- 인터넷쇼핑으로 물건을 구매할때를 생각해볼까요. 우리는 어떤 물건을 구매하기 전에 그 물건에 대한 정보를 최대한 많이 수집해서 제품을 선택하지만, 일단 상품을 결정하고 주문을하면 그 물건이 언제쯤 집에 상품이 도착하는지 오매불망 택배를 기다리는 것이 사람들의 당연한 심리입니다.

 턱교정수술을 받는 것은 그런 물건을 사는 것은 아니지만 환자들을 상담하다보면, 수술을 서두르려는 경향의 환자들을 종종보게 됩니다. 틀어진 턱과 부정교합으로 불편을 겪던 사람이 이를 해소할수 있는 방법을 알게되고 그것을 치료하기로 마음을 결정하면 인터넷쇼핑 주문후 택배를 기다리는 심리가 되는 것 같은데, 여기서 한발 물러나 여유있게 생각해야 합니다. 부정교합이나 비조화로운 안모는 불편한 상태라하더라도 당장 수술을 해야하는 위급한(?) 상태는 아니기 때문에 시간을 두고 신중하게 결정해야하며, 수술을 결정한 후에도 차근차근 준비해서 안정된 결과를 낼수 있도록해야하며, 수술후 합병증을 최소화할 수 있도록 해야합니다. 이러한 조급함을 가진 환자의 심리를 이용하여, 병원에서 턱교정수술에 대해 감언이설로 수술을 권유하고, '복잡하지 않은 수술이니 맘먹었을때 하라'는 식의 설명은 굉장한 위험한 말이며 이런식으로 치료를 서두르는 병원이라면 다른 병원을 찾아보기를 권유하고 싶습니다.

3. 인터넷으로 입소문 난 병원이 좋은 병원??

- 턱교정수술 뿐만 아니라 다른 치료도 마찬가지겠지만, 병원을 선택할때 이미 치료받은 환자가 권유하는 '입소문'난 병원을 선택하는 것은 매우 좋은 방법이라 할수 있습니다. 그런데 요즘은 사람들이 인터넷을 통해 많은 정보를 찾고 공유하기 때문에, 인터넷이 '입소문'의 큰 수단이 되었지요. 인터넷을 통한 정도의 전달과 공유는 엄청난 파급력을 갖는데, 이러한 인터넷의 파급력은 좋은 정보 뿐만 아니라 왜곡된 정보에 대해서도 비슷한 위력을 갖습니다. 몇 달전 파워블로거들이 본인들에게 금전적 이득을 제공한 업체에 대해 좋은 평으로 블로깅해서 그 업체의 상품을 공동구매를 유도하다 적발되어 공정거래위원회의 제재를 받은 적이 있었는데요. 이런 비슷한 사례들이 병원 광고에 이용되고 있습니다. 턱교정수술 인터넷카페를 특정 병원관계자가 운영하여 게시판에서 환자를 유인하는 경우, 병원관계자가 지식인 등에서 여러개의 아이디를 이용해 관련된 병원 평판에 대해 묻고 좋은 평가로 답하거나 스스로 좋은 치료후기를 남기는 경우, 포털에서 연관 검색어나 링크를 통한 지나친 병원광고 등이 그런 경우라 할 수 있지요. 인터넷에서 바이럴마케팅으로 병원을 노출하고 알리는 것은 잘못된 일은 아니지만, 왜곡된 정보일 수도 있기 때문에 '인터넷에서 난 입소문'이 '정확한 입소문'인지 잘 확인해보고 병원을 선택하셔야 합니다.

4. 안정된 결과를 줄수 있는 병원을 선택하라 - 치과교정과와 구강악안면외과 간 의견 공유가 잘되는 병원

- 턱교정수술 환자의 거의 대부분은 치아교정치료가 필수적입니다. 하지만, 치아교정과 턱교정수술을 동시에 하는 치과의사는 없습니다. 몇몇 치과의사들 중 '구강악안면외과'와 '치과교정과'를 둘다 수련받은 분들도 있지만, 실제 환자를 보는 과정에서 '교정'과 '수술'을 둘다 하는 치과의사는 거의 없습니다. 턱교정수술 치료는 이원화된 '수술'과 '교정치료'가 둘 다 잘 이루어져야하는데, 이를 위해서는 교정과의사와 구강악안면외과의사 간의 의견 공유가 잘 되어야 합니다. 이는 교정과와 구강악안면외과가 한 병원에 함께 있어야만 가능한 일은 아닙니다. 숙련된 치과교정과의사는 턱교정수술의 과정과 원리에 대해 잘 이해하고 있으며, 숙련된 구강악안면외과의사는 수술전후의 교정치료 과정과 원리에 대해 잘 이해하고 있습니다. 상대방의 치료 영역에 대해 잘 이해하는 교정의와 외과의는 partner의 의견을 존중하고 공유하므로 구강악안면외과가 없는 병원에서 교정치료를 받는다고해서, 교정과가 없는 구강악안면외과에서 수술받는다고해서 불안해할 필요는 없습니다.

5. 수술은 가능한 적게하라-비용대비 효과

- 수술을 업(業)으로 하는 외과의사 입장에서 쓰기엔 뜨끔한(?) 얘기인데요.^^;

하지만 수술은 환자에게 관혈적 외상을 가해서 그 목적을 달성하는 치료 방법으로 '의사가 가하는 해(害) 보다 환자가 얻게되는 득(得)'이 더 커야만 계획이 결정되는 것입니다. 환자를 치료하기 앞서 자료를 채득하고 면밀히 분석하여 진단하였을때 수술 필요하긴 하나 수술량이 미비하여 수술을 하였을때 변화량이 적다면 그 수술을 할것인가에 대해서는 다시한번 생각해봐야합니다. 이런 경우, 수술의 '득과 실'에 대해 자신을 치료할 교정과의사나 집도의에게 충분히 설명을 듣고 치료 방법을 결정해야합니다.

-건강한 턱 아름다운 얼굴 이야기, Dr.권민수-

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구순/구개열

구순열(cleft lip, 입술갈림증)과 구개열(cleft palate, 입천장갈림증), 구순구개열(cleft lip & palate, 입술입천장갈림증)은 얼굴이 만들어지는 태생 4-8주 사이에 입술 및 입천장을 만드는 조직이 융합되지 못하거나 융합되었다가 다시 분리되어 발생하는 선천성 안면기형입니다. 약 500-1000명 당 한 명 꼴로 발생하며 발생하여 안면기형 중 가장 흔하게 발생하는 질환입니다.

 예전에는 '언청이'라고 하였는데, 이는 어감도 좋지않고, 입술갈림증과 입천장갈림증을 낮춰말하는 것으로 쓰지않는 것이 좋다고 생각합니다.

 입술만 갈라진 구순열 또는 입천장만 갈라진 구개열, 각각 단독으로 발생할 수도 있고 입술과 입천장이 동시에 갈라진 형태의 구순구개열로 발생할 수 있습니다. 원인에 대해서는 아직 확실히 규명되지 않고 있으나 여러 유전적, 환경적 요인들이 복합적으로 작용할 것으로 추측하고 있습니다.

(그림) 구순열만 단독으로 발생한 경우 코 아래까지 갈라져있는 완전구순열과 그렇지 않고 입술만 갈라져있는 불완전구순열이 있다.

 구순구개열을 유발할수 있는 환경적 요인으로 알려진 것은 모체감염, 방사선조사, 약물, 호르몬, 영양결핍 등으로 특히 풍진을 일으키는 루벨라 바이러스의 모체 감염은 구순구개열과 치아의 변형을 일으킬 수 있다. 또한 통계적으로 출생 시 모체의 고연령 출산은 선천적 이상의 발현율이 높다고 알려져있습니다.

 구순구개열은 선천성 소하악-설하수증(Pirre-Robin syndrome), 하악-안면이골증(Treacher-Collins syndrome), 하악-안-안면 이형성증(Hallermann syndrome), 안-이 이형성증(Goldenhar syndrome), 두개-안면 이골증(Crouzon syndrome) 등의 유전성 질환과 동반되어 발생하기도 하지만 다른 기형과 동반하지 않는 경우가 훨씬 많습니다.

 구개열의 경우 입천장이 구강에서 비강으로 완전히 갈라져있는 경우가 대부분이며 입천장 점막은 붙어있지만 그 안쪽의 근육과 뼈는 갈라져있는 '점막내구개열'이 있는데, 이 경우 환자나 그 가족들이 알아보기 힘들기 때문에 나중에 다른 병으로 병원을 찾았다가 우연히 의료진에게 발견되는 경우가 많습니다. '아'소리를 냈을때 입천장이 충분히 들어 올라가지 않거가, 목젖이 2개로 갈라져있는경우 점막내구개열을 의심할 수 있습니다.

 구순열 신생아의 경우 안모의 추형 뿐만아니라 환아의 섭식 장애를 초래하므로 가능한 빨리 수술하는 것이 좋으나 전신마취를 동반한 수술이 필요하므로 가능한 ‘10의 법칙’, 나이는 10주 이후, 체중은 약 10 파운드(약 4.5kg)이상, 헤모글로빈 수치가 10g/dL 이상이 되어야 구순열 수술을 시행할 수 있어서 보통 생후 3개월, 체중 6kg이 되었을 때 수술을 시행합니다.

 구개열 수술은 구개의 폐쇄와 구개인두기능을 정상적으로 회복하는 것을 목표로 하고 있으므로 가능하면 연구개의 길이를 연장시켜 후방까지 길게 형성해주고, 연구개에 존재하고 기능하는 근육들, 특히 구개열의 경우 절단되어 있는 구개범거근(Levator veli palatini)의 연속성을 회복해야합니다.

(그림) 나이에 따른 구순구개열 치료계획과 치료내용 -구강악안면외과학교과서(대한구강악안면외과학회편찬) 발췌

 구순구개열은 단순히 입술 피부나 입천장 점막의 갈라짐뿐만 아니라 얼굴 근육과 턱뼈의 갈라짐은 환자가 성장하면서 코와 턱뼈의 성장에 영향을 미처 안면추형을 일으킬 수 있고, 기능적으로 식이 장애와 부정교합, 언어장애 등을 일으킬 수 있습니다. 

  따라서 출생 이후부터 악골 발육이 끝나는 성인에 이르기까지 수술을 하는 구강악안면외과 뿐만 아니라 치과마취과, 소아치과, 치과교정과, 치과보철과 등의 치과임상 각 과와 소아과, 이비인후과, 소아정신과, 언어치료사, 심리치료사 등의 Team approach를 이룬 일관적인 치료가 필요합니다.

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